袖状胃切除术的精准应用（全文）.docx

袖状胃切除术的精准应用（全文）摘要随着国民经济和生活水平的提高，肥胖及相关代谢疾病的患病率逐年升高,传统饮食控制、体育锻炼和药物治疗等方法对其的治疗效果并不理想。减重代谢手术不仅旨在减轻体质量，同时可改善或解决多种代谢合并症，例如2型糖尿病、高血压病和睡眠呼吸暂停综合征以及高脂血症等，可提高患者的生活质量。随着减重代谢手术的不断发展，其术式也在更新迭代，目前主流术式中，超过50%是腹腔镜袖状胃切除术（LSGI应用LSG要注重精准的手术操作及适应证的掌握，来避免和减少不良反应及并发症的发生，以达到减重代谢手术效果的最大化。同时，规范的术后管理，多学科团队（MDT）及院内数据库建设，出院后的饮食营养及运动指导、规律随访复查仍是减重效果的重要保障。随着国民经济和生活水平的提高，越来越多的代谢性疾病随之而来，不良的生活习惯和社会压力导致很多人承受肥胖带来的痛苦，并且加重了社会医疗资源的负担。在过去的30年中，发达国家和发展中国家肥胖症的患病率都在迅速增长1o应用减重代谢手术治疗肥胖症，在可持续减重、改善或解决多种代谢合并症以及延长预期寿命方面具有多种益处2,3O这些益处和对生活质量的明显改善，使全世界对减重代谢手术的需求显著增加40随着减重代谢手术的发展，手术方式呈现多样性，其术式也在更新迭代。中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)推荐，主流术式有腹腔镜胃袖状切除术(IaParOSCoPiCsleevegastrectomy,LSG1腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass,LRYGB)、胆胰转流十二指肠转位术(biliopancreaticdiversionwithdoudenalswitchfBPD-DS)这3种5LSG是指利用腹腔镜通过切除胃底及胃大弯以缩小胃容积，从而改善患者的代谢。由于其已被证明的安全性和技术简便性，而且长期随访数据也证实了其在治疗肥胖症及相关代谢疾病的持久性，LSG在患者和外科医生中越来越受欢迎，目前是中国多地区减重与代谢手术的主流术式6o一、LSG对肥胖患者的临床疗效1.体质量：LSG术后可有效影响患者术后的体质量和代谢状态。减重代谢手术对于肥胖患者有着持久的减重作用70在一项随机对照试验中，随访LSG术后5年的患者，总体质量减少率(percentageoftotalweightloss,%TWL)降低15.25%,而多余体质量减少百分比(percentageofexcessweightloss,%EWL)为37%80有研究显示，LSG术后7年TWL为23.4%,LRYGB术后为27.3%(P=0.001);两种手术后生活质量改善相似，LRYGB和LSG都是安全、有效的手术，具有显著的长期减重和改善生活质量的效果9o但是，也有部分患者在行LSG手术后出现体质量的再增加10L2.代谢合并症：对于血糖的控制和改善胰岛素抵抗，减重手术治疗效果优于内科治疗。比较手术与内科治疗肥胖与2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)的随机对照研究发现，LSG术后3年的糖化血红蛋白和空腹血糖均较内科治疗组明显降低UL而伴随着肝脏对胰高血糖素的敏感性较低，有可能导致部分人群发生低血糖120同时,LSG术后可以减轻心脏负担,降低心力衰竭的风险,通过改善T2DM患者术后动脉粥样硬化，性血脂异常，如血浆甘油三酯降氐，高密度脂蛋白升高，显著减少患者高血压、高血脂等心血管疾病的危险因素，使心血管疾病风险处于相对较低的风险水平13,14o在超级肥胖患者(BMI>50kgm2)的治疗中，LSG手术依然可以有效地改善肥胖患者的BML高血压、睡眠呼吸暂停和T2DM等一系列合并症，减少呼吸系统的限制性，改善患者的生活质量及预后15o二、LSG术后并发症LSG与LRYGB是最常见的减重代谢术式，LSG手术不改变胃肠道生理结构，其相对技术简单、并发症发生率低，手术后对于营养缺乏的影响小,改善患者的预后，与其他术式相比，具有一定的优势，现已成为最受欢迎的减重术式。一项研究比较了超级肥胖患者行LSG与LRYGB手术组，其中LSG组平均手术时间明显短于LRYGB组(85.3min比116.8min,P<0.001),而总住院时间低于LRYGB组(6.8d比7.4d,P<0.001);两组患者的病死率和总体并发症发生率比较，差异均无统计学意义150LSG手术时肥胖患者术后3年的合并症、BMI和EWL均有积极影响。此外，LSG避免了许多与LRYGB相关的手术并发症，如吻合口溃疡、内疝、倾倒综合征和营养缺乏等160近期研究表明，LRYGB术后对于非苗体抗炎药的使用天数是消化性溃疡发生的重要危险因素,而非苗体抗炎药的暴露与LSG术后消化性溃疡的发生并无关联170同时,LSG术后2年内患者胆石症发生率明显低于LRYGB术后的患者18LSG有其优势，但与此同时，存在术后胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)风险高,术后降糖效果劣于LRYGB,术后复胖等不足190如何提高LSG的疗效，减重代谢外科医生不断尝试在LSG的基础上衍生新的手术方法，以追求减重效果及代谢疾病的缓解，包括如迷你或单吻合口胃旁路术(minigastricbypass/one-anastomosisgastricbypass,MGB或OAGB腹腔镜胃袖状切除联合空肠旁路术(LSGwithjejunal-jejunalbypassrLSG-JJB腹腔镜胃袖状切除联合十二指肠空肠旁路术LSGwithduodenal-jejunalbypass,LSG+DJB腹腔镜胃袖状切除加单吻合口十二指肠回肠旁路术(LSGwithsingle-anastomosisduodenoilealbypass,LSG+SADI-S）等20O三、LSG调节减重代谢的分子机制生长激素释放肽(GhreIin)大部分来源于胃，通过传递到下丘脑并影响生长激素的释放，进而对营养状况进行调节。LSG术后使胃部产生Ghrelin的细胞群急剧减少,从而导致术后血液中Ghrelin水平显著降低21,220同时zLSG术后T2DM缓解率高，餐后胰高血糖素样肽-1(glucagon-likepeptide-1,GLP-I)分泌显著增加。GLP-I通过增强葡萄糖刺激的胰岛素分泌在胰岛功能中发挥关键作用，可延迟胃排空、促进胰岛素分泌，而且可增加胰岛B细胞中GLP-I受体的表达,这意味着机体对GLP-I的旁分泌敏感性增加23,24o由于相关研究仍有矛盾，因此，LSG术后胰岛细胞功能的具体作用机制仍需深究。此外，减重代谢术后，葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(glucosedependantinsulinotropicpolytide,GIP)酪酪肤(peptideyy,PYY)、瘦氯leptin脂滴相关蛋白、白色脂肪棕色化等，在控制体质量、改善代谢等方面均具有一定的调节作用，但机制尚无法阐明，仍待进一步发掘25o四、LSG的精准应用然而，没有一种术式能够适合所有的患者，影响减重代谢手术方式选择的因素有很多，应综合考虑以达到个体化治疗。注重精准的手术操作及适应证，可以避免和减少不良反应及并发症的发生，使减重代谢手术效果最大化。第一，继续深入研究肥胖的生理和病理学机制是开展肥胖精准治疗的基石，包括肥胖的遗传分型、表型分型和不同代谢亚型等，均可以为LSG的精准应用提供充足的理论基础。第二zLSG手术的并发症主要包括胃漏、出血、狭窄和梗阻以及腹壁疝I26o为更好地预防和减少手术并发症的发生，体现LSG手术的精准操作，总结起来需要注意以下8点。（1）距幽门26cm处作为胃大弯切割起点，在降低幽门窦容量的同时保留幽门功能。向上切割，完全切除胃底和胃大弯，完整保留贲门。（2）完全游离胃底和胃大弯，应用3236Fr胃管作为胃内支撑，避免过小或过大的校正管增加术后狭窄、胃漏风险或影响术后减重效果。（3）避免过度游离近端胃后壁和HiS角，食管胃结合部血供差，切割线距HiS角1cm,尽量避免超声刀等高能器械对残胃血供损伤而可能导致缺血,增加吻合口漏风险。（4）胃角切迹处为术后狭窄的主要部位，切割时适当远离胃角切迹，避免术后狭窄。（5）胃切除时避免与校正管紧贴，整体切割线平顺，保持匀称的侧向牵引，防止胃前后壁的旋转。（6）加固缝合切割线现仍有争议，而加强缝合有助于减少切缘出血的发生。缝合时可保持胃支撑管在位，保持安全距离，防止术后胃腔狭窄27o而复位大网膜，可减少术后袖状胃的轴向旋转，从而减少胃漏280（7）胃体切割时应选择合适钉仓，保持>15s组织压榨时间，减少切割后组织水肿。（8）术中如发现食管裂孔疝应一期行修补处理5,29,30o第三，LSG的适应证需要精准把握。（1）对于单纯性®胖、低BMI（27.5kgm2BMI<32.5kgm2青少年肥胖患者，建议行LSG31o绝大多数合并代谢综合征的肥胖患者可以选择行LSG,如合并睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征等患者。（2）对于无糖尿病的中重度肥胖患者，倾向选择LSG或相关衍生手术。同时，注意评估胰岛素抵抗状态及胰岛细胞分泌功能，如以胰岛素抵抗为主，可选择LSGo（3）而对于糖尿病病程较长,且患者胰岛细胞功能有明确损伤的患者，建议行LRYGB32L（4）减重手术后摄食和（或）吸收减少，可导致营养不良，尤其是维生素D、叶酸、维生素B12缺乏。LSG术后引起的营养缺乏较少33o考虑到青年患者、育龄女性在生长发育及生育等方面需求，可优先选择。（5）LSG术后最常见的并发症为GERD,术后会增加胃食管反流症状以及食管炎，故Barrett食管与严重GERD患者不适合行LSG而应考虑LRYGB340同时，对于有胃癌家族史或癌前病变的患者，建议行LSG或其衍生术式。第四，进行规范的术后管理，定期评估血压、血糖、血脂及睡眠呼吸监测等，同时给予明确的饮食指导和营养评估，从清流质饮食逐步过渡、摄入足够的水分、补充多种维生素与微量元素，同时鼓励日常的运动锻炼。术后按计划对患者进行长期随访和监测，是保证术后最佳治疗效果、防止复胖发生的关键。最后，为了更加精准地评估LSG给患者带来的收益和风险，同时也为将来更加准确地选择LSG的适用人群,建立多学科团队为每例患者制定个体化治疗方案是非常有必要的，而数据库平台的搭建可以细化肥胖相关疾病及并发症，随着患者的长期随访及临床数据的完整性，不断完善减重代谢外科数据平台体系，推动高质量临床诊疗实践与临床研究，使广大患者受益。五、结论LSG可以有效地减重，缓解肥胖相关代谢性疾病，提高患者生存质量，与其他术式相比，远期并发症较少，但同时也存在着弊端，如术后GERD风险高、降糖效果劣于LRYGB、术后复胖等。但没有一种术式能够适合所有的患者,应用LSG要注重精准的手术操作及适应证的把握，来避免和减少不良反应及并发症的发生，以达到减重代谢手术效果的最大化。同时，规范的术后管理、MDT及院内数据库建设、出院后的饮食营养及运动指导、规律随访复查仍是减重效果的重要保障。未来的LSG仍需要更多高质量的临床研究探讨减少复胖或相关并发症的发生，深入的基础研究来进一步阐明相关机制，同时，其衍生术式仍需多中心、大样本量的对照研究，为临床治疗提供新的选择。