健康调查问卷.docx
杳向卷“亚健康状态”是种介干有病与无病之间的状态，表现为：常常感觉身体不舒适，简单疲惫，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。工作节奏的加快、体育熬炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入“亚健康状态的主要缘由。通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您供应体检、运动、养分与生活方式建设，以期提高您健康水平。为了您的健康，请照实填写、快速完整作答问卷部分。不涉与个人隙私，仅作科学探讨。您的个人资料和健康档案我们将为您妥当保管，敬请放心。一、个人基本状况姓名：性别：年龄：岁身高：CM体重：KG文化程度：探讨生口本科口大专口其他口最近体检结果有无异样：有口无口有下列疾病（1项以上）病史冠心病口高血压口关节炎口其他因运动而恶化的疾病口二、问卷部分A、运动状况调查（第1个问Je回答.否"即可It过此MiiwO1、您是否参与体育熬炼？A是口B否口2、您每周参与几次体育熬炼？A1-2次口B3-4次口C5次以上口3、平均每次体育熬炼的时间？A30分钟以下口B30-60分钟口C6。分钟以上口4、您参与体育熬炼的主要目的是？A防病治病口B减肥、塑身C提高运动实力口D减轻压力、调整心情口E社交F其他口5、您常常参与体育熬炼的项目是？A跑步口B游泳口C长走口D登山口E自行车口F健身操(舞)G球类口H武术口I其他口J般身、力气练习口6、您参与体育熬炼的主要形式是？A工作时间组织口B业余时间组织口C业余时间自发口7、您参与体育熬炼的场地是?A免费运动场馆口B收费运动场馆口C马路或街道口D居室口E办公室口F公园口G空地口H其他口8、影响您参与体育熬炼的主要缘由是?A无爱好口B没时间口C无经费口D无场地口E缺乏技术指导F其他口B、(一)总体官1 .自察健康状态:A很好口B好口C一般口D较差口E差2 .自察体力状态：D较差口E差口A很好口B好口C一般口3 .自察食欲:4 .自察睡眠:B好口B好口A很好口5 .二便状况：A很好口6 .自觉疲惫否：A没有口B间或7 .晨起彳倦怠感：A没有口B间或8 .头痛、背痛：A没有口B间或9 .咽痛、关节痛:A没有口B间或10、易感冒、发烧:A没有口B间或（二）心理状态1 .自觉适应实力：A很好口2 .自觉记忆力:A很好口C一般口C一般口 C有时口 C有时口 C有时 C有时口 C有时C一般口C一般口C一般口D较差口D较差口D常常口D常常口D常带D常常口D常常口D较差口D较差口D较差口E差口E差口E总是口E总是口E总是E总是口E总是口E差E差E差口3.自觉精力集中否：A很好口4.自觉反应实力：A很好口5.自觉烦躁愁闷:A没有口B间或口C有时口D常常口E总是口<>社会适应1.自觉工作实力:A很好口B好口C一股口D较差口E差口2.自觉工作负担:A很轻松口B轻松口C一般口D较重口E很重口3 .人际关系状况:A很好口B好口C一般口D较差口E差口4 .家庭关系状况:A很好口B好口C一般口D较差口E差口5 .自觉生活充溢否:A很好口B好口C一般口D较差口E差口C、自漏问卷（一）置健康自制您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、惊慌、疲惫时您的心理改变状况与您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映、参考我们供应的建议,可帮助您复原和保持健康的良好状态，更好地抵挡疾病侵袭。早上起床时,常方头发丝掉落。（5分）感到心情抑郁，常常发呆。（3分）常常遗忘已经想好的事。（1。分）胆怯走进办公室,觉得工作令人庆倦。（5分）不想面对同事和匕司，彳自闭式的渴望。（5分）F工作效率下降，匕司已表达了对你的不满，（5分）G工作1小时后,就感到身体倦怠,胸闷气短。（10分）H工作心情始终无法高涨,无名火气很大,但又没方精力发作。（5分）I常常盼也逃离办公室,为的是能够早早地回家,躺在床上休息片刻。（5分）J对四周的污染和噪声特别敏感,比别人更渴望清幽的安静山水，休息身心。（5分）K不再热衷于挚友的聚会,有种强打精神,牵强应酬的感觉。（2分）1.晚上常常速不若.即使睡着了,乂老是在做梦状态中，睡眠质最也很糟糕。（10分）M感觉免疫力下降,常常感觉全身难受，常常感冒。（5分）N性实力卜.降,常沽感到乏累不堪,没有什么性欲也了？（10分）O焦的总分是：比照以上症状，测一测H己是不是有亚健康、或是亚健康到什么程度了？假如您的累积总分超过30分，就表明健康已敲响瞥钟；假如累积总分超过50分，就须要坐卜来，好好地反思你的生活状态，加强熬炼和养分搭配等；假如累积总分超过80分,抓紧去医院找医生，调整自己的心理，或是申请休假，好好地休息一段时间吧！（二）健康自潴A食欲好，吃得香B入睡快，睡得熟C无吸烟、饮酒习惯D每天定时大便，大便通畅E生活有规律，不轻易打破F体重比较稳定，无大起大落G不易感冒H无怕冷、怕热、腹泻、心慌、胸闷等状况I起床后身心安逸，头脑醒悟，无疲乏感J一天中总觉得身体轻松安逸K全天工作结束后，仍有精力干点什么1.有自己的爱好和爱好M一天中有休闲的时间N擅长遗忘苦恼和琐事O大部分时间心情欢乐，不易发怒P有感爱好的熬炼项目，并能坚持Q早晨起床时，总觉得新的一天多么美妙三、必答1、您认为自己的身体健康吗？A健康口B不健康口C亚健康口2、您希望通过那些途径改善您的健康状况？A看医生B吃养分品C饮食疗法口3、您希望拥有属于H己的养分师吗？A希望口B不希望C以后会希望疗4、您希望拥有养分师为您显身定做的食谱吗？A希望B不希望C以后会希望有口恭喜您答完了全部问题，我们会在2周内为您量身定做健康指南。祝您健康欢乐每一天，健康华蜜到恒久！感谢合作！
