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2024重症脑梗死的诊治与管理要点（全文）卒中主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等类型。重症卒中是导致残疾和死亡的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低卒中疾病负担的关键任务。近H,中华医学会神经病学分会及其脑血管痛学组组织专家制定了中国重症卒中管理指南2024»,为重症卒中临床规范化诊治和研究提供指导。本文整理指南中关于重症脑梗死的概念、诊治及管理相关内容如下。01、重症脑梗死的概念国外学者最早在1996年提出“恶性大脑中动脉（MCA）梗死”的概念来描述大面积MCA梗死，强调其恶性病程和不良预后。后续衍生出重症脑梗死相关的众多名词术语，可总结为4组概念：（1）重症脑梗死：基于临床表现，多在发病1个月内评估，常定义为重度神经功能缺损比如美国国立卫生研究院卒中城表（N1.HSS）评分15分或意识障碍比如格拉斯哥昏迷成表（GCS）评分12分或伴心、肺、肾等器官系统严重功能障碍。（2）大面积脑梗死：基于影像学显示梗死他困，常用定义为CT低密度影1/2MCA供血区或弥散加权成像（DW1.）梗死体积145m1.（3）恶性脑水肿：指脑梗死后脑水肿迅速进展，导致澳内占位、脑疝,临床表现为神经功能进行性恶化，可致严重残疾甚至死亡的恶性状态。（4）危重症脑梗死：指患者病情严重，伴发呼吸循环系统或其他重要器官功能衰竭，危及生命，需要重症监护治疗或神经外科手术干预的状态。02、重症脑梗死的诊治与管理重症脑梗死患者的急性期诊治流程如下。第1步:判断是否有气道和循环功能不稳定等威胁生命的情况并及时处理C第2步：评估是否适合静脉溶栓（核对适应证和禁忌证）。第3步:评估是否适合机械取栓（核对适应证和禁忌证,请介入医师评估）。第4步：评估是否为恶性大脑中动脉梗死、压迫脑F的大面积小脑梗死（核对去骨海减压术适应证和禁忌证，请神经外科医师评估）。第5步：评估是否符合神经重症监护病房（NCU）收治标准，纳入神经重症综合管理模式，密切监测生命体征，给予专科治疗、对症支持、并发症防治及相关内科治疗。1 .静脉溶栓（1）目前尚缺乏针对重症脑梗死患者静脉溶栓的ReT,有待进一步研究（I级推荐,C级证据）。（2）对于发病时间在4.5h内的患者，如果其NIHSS评分25分或影像学结果显示大面积缺血改变，应充分评估患者的风险和获益可能，经藻慎评估后个体化考虑是否给予静脉溶栓（口级推荐，C级证据）。2 .血管内介入治疗（1）对于发病在24h内的前循环大动脉闭塞所致大梗死核心患者，经合理的临床和影像学筛选，谨慎评估获益和风险后，可个体化选择血管内取拴治疗（I级推荐，A级证据）。（2）对于基底动脉闭塞所致脑梗死，11前尚缺乏直接针对重症患者的血管内治疗临床试验，有待进一步研究（I级推荐，C级证据）。3 .抗血小板治疗重症或大面积脑梗死患者若无相关禁忌证，可考虑单药抗血小板治疗，不推荐双联抗血小板治疗，个体化治疗有待研究（11级推荐，C级证据4.抗凝治疗心源性重症或大面积脑梗死患者应结合临床症状、实胶室检行和影像学特征评估卒中复发和出血风险，个体化处理；对于出血高风险患者，建议在发病2周后酌情启用抗凝治疗（11级推荐,C级证据）。5 .血压管理（1）重症卒中血压管理尚缺乏充分证据，应密切监测血压，积极寻找和纠正导致血压升高的可逆原因，遵循现行指南进行个体化管理（口级推荐,C级证据）。（2）无研究证明大面积半球梗死（1.HI）与其他脑梗死降压治疗不同，溶栓取栓患者应降至180/100mmHg,应减少血压变异，避免低血压，无出血转化的患者维持平均动脉压85mmHg（I级推荐，B级证据）。6 .体温管理体温升高时应全面寻找发热原因，在治疗病因的同时可考虑降温治疗，脑梗死患者体温超过38C,可采用物理降温与药物降温相结合的方式；物理降温应注意监测和琼防寒颤，如发生寒颔，应考虑调整物理降温为药物降温（I级推荐，C级证据）。7 .血糖管理（1）应密切监测患者血糖水平，避免血糖过高或过低（I级推荐，C级证据）。（2）患者血糖高于10mmo1./1.时可给予胰岛素治疗，控制目标为7.810.0mmo1./1.（口级推荐,B级证据）。8 .血钠管理（1）应积极寻找和纠正低钠血症原因（I级推荐，C级证据）。（2）卒中患者血钠管控目标为135145mmo1./1.,合并愦内压增高者，管控目标为145155mmo1./1.（II级推荐，C级证据）。（3）低钠血症纠正速度不宜过快，应密切监测血钠浓度（每16小时监测1次），建议在首个24h内，血钠浓度上升速度不超过10mmo1./1.,此后每24小时不超过8mmo1./1.,直到血钠浓度达到管控目标（II级推荐，C级证据）。（4）注意纠正低钠过程的不良反应，监测和枳极处理渗透性脱惭鞘性脑病（11级推荐，C级证据）。参考文献:中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国重症卒中管理指南2024(J.中华神经科杂志,2024,57(7):698-714.