2024烧伤侵袭性真菌感染诊断与防治实践指南要点（全文）.docx

2024烧伤侵袭性真菌感染诊断与防治实践指南要点（全文）一、烧伤IF1.的定义烧伤IF1.是烧伤后的一种严重并发症，指各种类型的真菌在烧伤患者创面、内脏器官、血液及其他组织定植并生长，诱发局部或全身性炎症反应，并造成机体细胞与组织实质性损害。二、烧伤IFI的诊断1诊断依据1.1宿主易感因索1.1.1患者因素（1）年龄65岁；烧伤面积50%TBSA或In度烧伤面积30%TBSA,合并吸入性损伤；受伤环境污秽或烧伤创面接触泥土、污水等；合并糖尿病或烧伤后继发高血糖、自身免疫性疾痛，腹部损伤或消化道穿孔；烧伤患者住ICU时间2周（强推荐，中等级）。（2）存在念珠菌定植，尤其是多个部位（在气道分泌物、尿液、口咽拭子、直肠拭子、创面分泌物等2个以上部位标本中分高出即使菌株类型不同念珠的）的定植或某部位持续（每周2次以上真前培养阳性）定植（中等推荐，中等级）。1.1.2治疗性因素（1）存在各种侵入性操作，如机械通气持续时间48h、血管内导管留置时间2周、导尿管留置时间2周、气管插管/气管切开术后时间2周、因急性肾损伤接受血液净化治疗等；近1周内接受大面积切痂、清创或植皮手术治疗且手术面积25%TBSA者（中等推荐，低等级）°（2）药物治疗，如使用3种抗菌药物（尤其是广谱抗菌药物）持续时间5d、多成分输血、肠外静脉营养支持治疗持续时间2周、烧伤治疗期间接受任何剂依的糖皮质激素治疗等（中等推荐，中等级）。1.1.3免疫功能抑制（1）烧伤的长期（2周）应用糖皮质激素（静脉或口服剂量相当于泼尼松0.5mgkg-1d-1.以上）的患者（弱推荐，低等级）。（2）中性粒细胞计数O5X1O91.且持续时间10d,或CD4+T淋巴细胞计数2OOX1O61.且持续时间3d（弱推荐，中等级）。（3）伤前30d内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放射治疗、化学治疗（弱推荐，低等级）。（4）患有获得性免疫缺陷综合征或遗传性免疫缺陷，如联合免疫缺陷病、遗传性胱天蛋白施募集域蛋白9（caspaserecruitmentdomain-containingprotein9,CARD9）基因缺陷的患者（弱推荐，低等级）。1.2临床特征4.1.2.1患者全身症状患者表现为发热（最高体温38.3r）,且经方效治疗浓度的敏感广谱抗菌药物治疗3d后症状无缓解（中等推荐，低等级）。4.1.2.2创面表现（1）烧伤创面出现灰白、褐色的提点或密跳；（2）创面快速进行性加深且形成圆形或不规则形坏死斑，或呈豆渣样、奶酪样坏死，或出现深部肌内大范围坏死和/或肢体远端广泛干性坏死；（3）创面肉芽组织腌性大、触之易出血，表面有薄层黏液状分泌物附着，移植皮片虽建立血运，但无法生长扩展，最终被溶解；(4)在正常皮肤上可见细小出血点或弥散性红斑样结节，创面周围正常皮肤出现明显的红肿、皮温升高等表现.中等推荐，低等级。1.2.3器官/系统表现(1)神经系统：患者意识异常，特别是有兴奋与抑制交替表现；极少数患者可能出现瘀痫、脑膜剌激征等表现(弱推荐，低等级)。(2)呼吸系统：近期呼吸道感染症状、体征加重，痰液黏稠且胶冻状；或影像学检查结果提示新出现、非后文4.1.2.4所述的典型肺部浸涧影(弱推荐，低等级)。(3)泌尿系统：方尿频、尿急、尿痛等尿路剌激症状，尿液浑浊特别是有絮状用块样漂浮物，部分患者可能有血尿表现，尿液生化检查或尿沉渣细胞计数异常(弱推荐，极低等级)。(4)消化系统：吞咽易呛，食欲低下、恶心、腹胀，水样腹泻或黏液样便(弱推荐，极低等级)。(5)其他：出现眼底异常、心脏瓣膜薇生物、皮卜.结节，或者影像学检杳结果提示脏器内感染灶形成，而血液标本细菌培养阴性（弱推荐，低等级）。1.2.4影像学表现胸部CT检查结果提示,存在下列4项典型影像学改变中的任何1项。（1）高密度边界消楚的实变影，伴或不伴有晕轮征（ha1.osign）；（2）新月形空气征（aircrescentsign）;（3）肺部空洞；（4）楔形的支气管节段、肺叶实变。需要注意，是否出现上述典型影像学特征取决于IF1.主要累及的系统/器官、基础疾病的种类、病程所处的阶段及机体的免疫状态，部分烧伤IFI患者可无上述典型的影像学表现。强推荐，中等级。1.3实验室检杳结果（1）血液标本。-1,3-d葡聚糖（G试胶）或半乳甘露聚糖抗原（GM试验）检测结果连续2次为阳性，或关气管肺泡灌洗液GM试验检测结果连续2次阳性。由于血液标本的G试睑与GM试验结果易受血液制品、纱布敷料、使用半合成青霉素等药物的影响，需注意排除假阳性结果（中等推荐，中等级）。（2）呼吸道分泌物（包括经II、气管插管、支气管肺泡濯洗、保护性标本刷等手段获取的标本）直接镜检/细胞学检查结果提示除念珠菌以外的致病真菌菌丝/胞子或真菌阳性(弱推荐，低等级)。(3)在未留置尿管的情况下，连续2份中段尿液样本培养结果呈酵母菌阳性，或尿检时见念珠菌管型、菌丝，或直接导尿术获得的尿液样本呈酵母菌阳性(>105CFUm1.),或更换尿管前后的2份尿液样本培养结果呈酵母的阳性(>105CFUm1.)(弱推荐，极低等级)。(4)创面分泌物直接镜检/细胞学检查结果显示存在的丝/抱子，或真曲培养阳性(中等推荐，中等级)。(5)血液、肺泡灌洗液、深部组织标本中的不同部位2处标本或同一类型标本连续2次检出真菌特异性核酸(包括真菌18SrDNA或核糖体DNA等)，包括PCR检测阳性或宏基因组二代测序技术检出同种病原真菌核酸序列(弱推荐，中等级)。(6)血液、脑脊液或创面深部蛆织标本中隐球菌英膜多糖抗原检测结果为阳性(弱推荐,低等级)。1.4组织学检杳组织学检杳是诊断IF1.的金标准。在创面深部组织中，尤其是创面与正常组织交界处的组织标本中，镜检结果显示有真菌菌丝侵入未烧伤组织，或在血管周围可见真菌；或真菌特殊染色，如过碘酸-雪夫染色（PAS染色）、六胺银染色、堪汁染色等呈阳性（强推荐，中等级）。1.5血液/无菌蛆织培养血液或其他无前体液（肺脊液、腹水、胸腔积液、关节腔积液等）标本真菌培养结果呈阳性，且排除污染（强推荐，中等级）。2诊断分级烧伤IF1.的诊断分为确诊、临床诊断、拟诊3个级别。（1）确诊：血液、其他无菌部位组织/器官或创面深部组织标本镜检、微生物培养结果提示真菌感染；（2）临床诊断：患者符合前文4.1中易感因索、临床特征及实验室检杳标准各1项或以上，但不符合血液/无菌组织标本微生物培养或组织学检查标准；（3）拟诊：患者符合宿主易感因索、临床特征，但不符合任何1项实验室检杳标准。3鉴别诊断在烧伤IF1.诊断中，应重视IF1.与烧伤后全身性细菌感染或创面脓毒症等进行鉴别诊断。后者指致病细菌通过侵入烧伤创面、呼吸道、消化道、导管等进而侵入机体周围正常组织、血管、淋巴管及血液，同时释放大量毒素到血循环中，出现严重毒血症样临床症状，但血培养可能呈阴性；对创面周围组织活检时，每克组织菌量1X105CFU且方血管炎或血管周围炎表现；创面分泌物、痰液、血液、尿液、导管等标本细菌微生物学检查结果阳性；同时，血清降钙素原、可溶性CD14亚型等生物标志物的显著升高,往往提示发生全身性细的感染或混合性感染。但由于烧伤IFI,经常与细菌感染合并存在，故临床鉴别存在一定困难。弱推荐，低等级。三、烧伤IFI的预防3.1 一般预防3.1.1 治疗方面积极修复烧伤创面，以尽快恢复机体的正常解剖生理屏障，减少不必要的侵入性操作。已存在解剖生理屏障损伤或进行才创操作后，应注意积极保护并尽早恢复屏障的完整性：如尽早拔除留置的血管内导管，缩短静脉营养的应用时间且尽早转为肠内营养等。针对大面积烧伤患者，在全身情况允许卜.可使用含有氯已定等消毒或抗菌活性的液体进行创面擦洗或浸浴以减少真菌定植。同时，应加强创面管理，及时更换潮湿的敷料，避免创面长时间暴露F潮湿的环境。对存在免疫功能抑制的患者，需促进免疫功能的恢复。强推荐，中等级。3.1.2 感染控制加强对烧伤ICU环境的监控，对病房进行分区管理，建立隔离病房。严格执行消揖隔底制度、无菌技术操作规程、探视制度及手卫生制度等，减少交叉感染的概率。对病房、仪器、管路等进行定期严格的消毒，尽可能减少灰尘。由于真菌的繁殖与环境湿度关系密切，应严格管理病房的湿度情况，保持环境相对湿度50%,避免污水存留，并加强病房的通风。此外，尚需对医护人员及患者家属加强卫生宣传教育力度，开展医院感染监控，了解所在烧伤病房中IF1.的流行状况。强推荐，低等级O3.2 药物雷防对于符合多项IF1.易感因索的高危患者，建议结合所在烧伤中心的病原流行病学特点以及患者的烧伤创面、外科手术等情况，在伤后第23周酌情进行预防治疗，疗程为12周。对存在确切的免疫功能抑制证据的患者，可结合其临床症状等适当延长IF1.预防治疗的疗程，至其免疫抑制状态缓解为止。对于非IF1.高危的烧伤患者，一股不建议行预防性抗真菌药物治疗。弱推荐，低等级。预防性抗真菌药物种类的选择如F-(1)细康喋：对预防除光滑念珠菌、克柔念珠菌以外的大部分念珠菌感染能起到预防作用，通常口服或静脉给药，首日负荷剂成为400800mg或612mgkg,之后每日维持剂以为200400mg或36mg/kg(中等推荐，中等级)。(2)伊曲康理:对大部分的念珠菌及曲霉菌感染均能起到预防作用，抗真菌谱广。预防治疗通常使用伊曲康喋口服液400mg/d或静脉注射液200mg/do为减少口服液的胃肠不良反应，可在初始几天联合使用伊曲康理胶囊和口服液，或短期用静脉注射液后改口服制剂（弱推荐，中等级）。（3）伏正康喋/治沙康理：对于大部分念珠菌，以及曲霉菌、毛哥菌感染均有较好的顼防效果，抗真菌谐广。如所在烧伤中心的热带念珠菌、光滑念珠菌等瓶康喋耐药株分离率较高，或患者有较高感染曲霉菌、毛霉菌风险，可使用伏立康哩200mg、2次/d或泊沙康理200mg、3次/d以预防包括曲毒菌或毛客菌在内的IF1.（中等推荐，高等级）.3.3 烧伤IF1.的监测对怀疑存在IFI的患者，应多次采集创面分泌物、中段尿、支气管肺泡灌洗液、痰液等标本进行多次反复连续送检，或进行G试验及GM试验等实验室检查，或连续多次行胸部影像学检查，或在发热时进行血培养检查,或尽可能采取痂下深部组织进行镜检或真菌培养，寻找IFI的证据°对送检标本进行真菌培养、鉴定及药物敏感试验，尽早明确感染的菌种和可能的敏感药物（弱推荐，低等级）。监测真菌定植指数，即收集痰液（气道分泌物）、尿液、胃液、爽便（直肠拭子）、口咽拭子与创面分泌物标本进行真菌定肽培养，将培养阳性数/培养部位总数（定植指数）0.5视为高频定植。对真菌高频定植患者，需高度警惕发生IF1.的可能（中等推荐，低等级）。四、烧伤IF1.的治疗4.1 经验性治疗针对拟诊或临床诊断为烧伤IF1.的患者，在临床未获得病原学结果之前，可考虑进行经验性抗真菌治疗，同时进一步寻找病原学证据。药物的选择应综合考虑可能的感染部位，病原真菌、患者预防用药的种类及药物的广谱、有效、安全性.和效价比等因索。其疗程应持续至患者临床病情稳定，或相关微生物、影像指标恢复或改善。弱推荐，低等级。经验性抗真的治疗的药物种类的选择如下。（1）棘白菌素类：包括卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净，可用于治疗大多数念珠菌导致的侵袭性感染，卡泊芬净首日负荷剂量为70mg,每口维持剂量为50mg；阿尼芬净首日负荷剂量为200mg,每日维持剂量为100mg;米卡芬净剂成为100mg（强推荐，高等级）。（2）金康喋：可根据所在烧伤中心流行病原学调直结果，用于经验性治疗敏感念珠菌导致的侵袭性感染。通常口服或静脉给药，首日负荷剂依为800mg或12mgkg,之后每H维持剂M为2OO