临床透析患者骨质疏松流行病学、危险因素、治疗方案及治疗药物.docx

临床透析患者骨质疏松流行病学、危险因素、治疗方案及治疗药物透析患者由于多种因素，如继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）、骨代谢异常、营养不良、维生素D缺乏以及骨矿物质流失等，容易导致骨质疏松。随着透析年限的延长，骨质疏松的患病率愈发凸显，且脆性骨折带来的致残率和死亡率也呈现出上升趋势，严重影响透析患者的生存率和生活质量。一、流行病学透析患者大多伴不同程度的骨代谢紊乱，骨质疏松的发生率为24.67%5134%°透析,患者骨折风险普遍高于同龄健康人群，这可能与透析相关的多种因素（如营养不良、骨质疏松、活动能力下降等有关。二、危险因素透析患者骨质疏松的危险因素包括:钙磷代谢紊乱、维生素D缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病、透析时间以及其他多种因素（如营养不良、酸中毒、内分泌紊乱等）。这些因素相互作用，共同增加了透析患者发生骨质疏松的风险。因此，对于透析患者，需要定期监测相关指标，及时干预和治疗.，以预防和管理骨质疏松。三、治疗方案目前针对血液透析患者的骨质疏松治疗，主要集中在纠正钙磷代谢紊乱及其相关激素异常，以维护骨骼健康并预防全身软组织和心血管系统的钙化。其中，甲状旁腺功能异常是矿物质代谢紊乱的直接原因，因此，治疗方案往往紧密围绕甲状旁腺激素（PTH）、骨碱性磷酸酶(BA1.P)钙磷水平展开,通常包括调整透析方案、钙磷平衡管理以及使用药物。1、PTH水平检测PTH作为治疗的首要参考指标，其水平宜接反映了甲状旁腺的功能状态。对于PTH轻度升高的患者，可以先尝试通过饮食和透析方案调整来控制；而对于PTH显著升高的患者，则可能需要使用活性维生素D或其类似物、降钙素原或帕立骨化醇等药物进行干预：对于PTH过低的患者(<100pgmIJ,在确诊无动力性骨病后，考虑使用VitD治疗以恢夏甲状旁腺的正常功能。2、BA1.B检测BA1.E作为成骨细胞活性的标志物，其水平升高往往提示骨形成增加或成骨细胞活性增强。对于透析患者而言，BA1.P的检测有助于早期识别骨质疏松及骨折风险，并作为评估慢性肾脏病矿物质与骨异常(CKDTBD)的辅助指标。3、血清钙、磷水平检测这两项指标是维持骨骼健康的基础，也是制定治疗方案的重要依据。通过综合评估患者的钙、磷水平，可以进一步判断骨骼健康状况,并据此调整治疗方案，如使用磷结合剂控制高磷血症，或补充钙剂纠正低钙血症。四、治疗药物1双磷酸盐类药物用药前提：透析患者在使用双瞬酸盐之前，必须根据生化指标或骨活检结果来排除无动力骨病的可能性。无动力骨病是一种以骨细胞活性全面下降为特征的疾病，破骨细胞和成骨细胞数目均减少，骨形成率显著下降，同时骨质矿化和胶原合成也同等程度降低。由于双瞬酸盐主要通过抑制破骨细胞活性来发挥抗骨质疏松作用，在无动力骨病状态下使用可能会进一步抑制骨形成，导致病情恶化。禁忌症：（I）无动力性骨病：如上所述，无动力性骨病是使用双膝酸盐的绝对禁忌症。（2）肾功能严重受损：由于双瞬酸盐主要通过肾脏排泄，因此肾功能严重受损的患者（如eGFR值低于一定阈值）应谨慎使用或避免使用。具体来说，对于eGFR<30m1.min1.73m2的患者，不推荐使用阿仑瞬酸盐、利塞瞬酸盐和伊班瞬酸盐；对于CGFR<30m1./min/1.73m2的患者,同样不推荐使用喋来瞬酸。临床合理使用情况：eGFR值低于30m1./min/1.73m2：对于这类患者,由于肾功能受损严重，双瞬酸盐的清除可能受到影响，因此不推荐使用上述几种常见的双瞬酸盐药物。eGFR值在1530m1./min/1.73n2（G4CKD）：对于这个范围内的患者，关于双瞬酸盐使用的数据相对较少，临床决策需谭慎，并考虑患者的具体情况和其他替代治疗方案。eGFR值低于15m1./min/1.73m2：对于这类肾功能极度受损的患者，如果确实需要使用双瞬酸盐，临床医肺必须根据患者的骨密度、生化检查、骨活检等结果来综合评估，确保排除肾性骨营养不良等禁忌症后，方可考虑使用。2、地舒单抗前提：与双瞬酸盐不同，地舒单抗不经肾脏清除，因此肌酎清除率<35n1.min时应用不受限。但对于肌肝清除率<30n1.min的患者，应监测有无低钙血症。临床应用现状：地舒单抗用于透析（G5/G5DCKD）等此类患者的试验和观察性数据有限，并且尚无试验评估骨折风险降低。3,洛昔芬雷洛昔芬的抗骨吸收作用不及双瞬酸盐，因此较少用于治疗绝经后女性的骨质疏松。但对于浸润性乳腺癌风险较高的骨质疏松绝经后女性，雷洛昔芬可作为双瞬酸盐的替代选择。临床应用现状：两项小型短期试验显示，雷洛昔芬能有效维持G5和G5DCKD患者的骨密度。3、降钙素降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性，减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量。临床应用现状：对于骨质疏松患者，缺乏大规模循证医学证据来评价降钙素的效果，仅有一些小样本病例显示降钙素对于骨质疏松可能有益。5、特立帕肽特立帕肽是PTH的1-34氨基酸片段，可有效抗骨质疏松，通过刺激骨形成增加骨密度并降低骨折风险。临床应用现状：（1）针对骨折预防试验的一篇事后分析表明，特立帕肽用于eGFK低至30m1./min/1.73m2的患者安全有效（骨密度改善）；（2）特立帕肽可能有益于动力缺失性骨病，可能与其对骨硬化蛋白的效应介导有关。特发性肾性动力缺失性骨病与血清骨硬化蛋白（成骨细胞抑制物）升高有关。PTH抑制骨硬化蛋白与成骨细胞的结合，从而促进骨形成.6、钙和维生素D如果患者cGFR>30m1./min/1.73m2且没有CKD-MBD的生化证据（如没有甲旁亢和高磷血症的证据），则钙和维生素D摄入量应与非与D患者相似;如果患者eGFR<30m1./min/1.73m2,建议总钙摄入量（膳食+钙补充剂）为1200mgd,由钙补充剂提供的钙500mgd,其余则应通过营养措施提供。乳制品还含有磷，因此对部分患者可能首选非乳制品钙源，包括钙强化橙汁、豆制品、蔬菜。建议每日摄入800IU维生素D（维生素D3或维生素D2）。