临床缺血性卒中患者治疗时机、血压治疗靶目标及急性缺血性卒中降压治疗策略.docx

临床缺血性卒中患者治疗时机、血压治疗靶目标及急性缺血性卒中降压治疗策略高血压是导致卒中的首位原因，也是可控的危险因素之一。治疗时机及血压治疗靶目标图1急性缺血性卒中的血压管理推荐意见1 .急性缺血性卒中后应进行血压评估并严格监测血压。急性缺血性卒中后24h内因紧张、焦虑、疼痛、恶心、呕吐、尿潴留等原因导致的血压升高，立刻去除诱因。2 .对于未接受静脉溶栓治疗或血管内治疗且没有合并症，需要紧急降压治疗的患者：如血压N220120mmHg,在最初的24h内将血压降低15%可能是合理的。如血压220/12OmnIHg,在最初的4872h内启动或重新启动降压治疗对于预防死亡或重度残疾无效。3 .对于接受静脉溶栓治疗的患者，应当在溶栓前.、治疗期间和治疗后24h内使收缩压180mmHg,舒张压105mmHg。4 .对于接受血管内治疗的患者,手术前、术中保持血压W180105mmHg可能是合理的。在血管内治疗术后，应根据患者的血管再通状态对血压进行管理。对于术后血管完全再通的患者，维持术后收缩压V140mmHg可能是合理的，但具体的血压控制目标须参照患者的基线血压制订。对于术后血管未完全再通的患者，不建议将血压控制至较低水平。5 .缺血性卒中后病情稳定或72h后，若收缩压N140mmHg或舒张压£90mmHg,无禁忌证者，可于发病数天后恢复使用发病前的降压药物或开始启动降压治疗。6 .时于病情稳定或发病35d后，由颅内大动脉狭窄（狭窄率70%99%）导致的缺血性卒中，如患者能耐受，推荐收缩压降至V140mmHg,舒张压降至V90mmHg；由小血管病导致的皮质下小梗死，如患者能耐受，推荐收缩压降至V130mmHg舒张压降至V80mmHg07 .对于病情稳定或发病35d后低血流动力学原因导致的卒中患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响。急性缺血性卒中降压治疗对于急性缺血性卒中病情稳定或发病72h后的血压管理，首先推荐静脉用药，待控制至目标血压后，无禁忌证者可恢复使用发病前的降压药物或开始启动口服降压治疗。可考虑单独或联合使用苯磺酸氨氮地平、培喋普利、厄贝沙坦或沙库巴曲缴沙坦，建议从小剂量开始，逐步加量，长期维持使血压达标。需要强调的是，应根据急性缺血性卒中患者的个体情况恰当地选择降压药物。卒中二级预防降压策略推荐意见：1 .既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情移定后若收缩压N140mmHg和（或）舒张压N90mmHg,如无绝对禁忌，可启动降压治疗。2 .既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或T1.A患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗；对于血压<140/90mmHg的患者，启动降压治疗的获益并不明确。3 .对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至<13OmmHg,舒张压降至V80mmHgO4 .对于由卢页内大动脉狭窄（狭窄率70%99%）导致的缺血性卒中或TIA,如患者能耐受，推荐收缩压降至V140mmHg,舒张压降至<90mmHg：对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA,应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响。5 .降压的幅度比降压药的种类对降低卒中风险更重要。降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况3方面的因素。卒中一级预防降压策略推荐意见1 .推荐进行卒中发病的心血管疾病风险评估，有助于选择启动药物治疗高血压的时机。2 .对正常血压高值者（收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg）,应促进健康生活方式并每年筛查高血压：对伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或CKD者，应给予抗高血压药物治疗。3 .早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，提倡减少盐摄入量（每日盐摄入量V6g）,3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗。4 .降压目标：普通高血压患者应将血压降至140用OmmHg：伴犍尿病或有蛋白尿的肾病的高血压患者应进一步将血压降低至130S0mmHg（Ha类推荐，B级证据）。6579岁老年患者可根据具体情况，将血压降至150四OmmHg,如能耐受，还应进一步降低至140川OmmHg（；80岁的老年患者血压一般降至150四OmmHg。5 .若能有效降压，各类抗高血压药物均可使用，以降低卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗。