临床紧张型头痛疾病鉴别、诊断及药物治疗.docx
临床紧张型头痛疾病鉴别、诊断及药物治疗紧张型头痛是仅次于踽齿的全球第二高发疾病，也是我国最常见（占45.3%）的原发性头痛，主要表现为双侧轻中度压迫样或紧箍样头痛，通常不伴有恶心或呕吐，日常活动后不加重。问诊紧张型头痛的诊断需要结合详尽的头痛问诊、可靠的体格检查以及必要的辅助检查，其中详细和准确的病史采集对紧张型头痛的诊断至关重要。其典型特征为双侧轻到中度压迫性或紧箍样头痛，日常体力活动不加重头痛，不伴随恶心和（或）呕吐，畏光或畏声症状不应超过一种。需要鉴别继发性头痛和其他原发性头痛。问诊应包括以下内容：1、患者有多少种不同类型的头痛？每种类型头痛均需要有单独的病史记录2、时间相关为什么现在就诊，初始发病年龄最近的发病情况如何发作频率、时间模式（要区分发作性、慢性和持续性头痛）每次发作持续时间3、头痛特征头痛发作的方式（突发头痛：在几分钟、几小时、几天或更长时间内逐渐加重？）疼痛的严重程度疼痛的性质疼疝的部位和扩散情况有无伴随症状4、可能的病因易感因素和（或）诱发因素加重和缓解因素有无家族史、既往史、精神病史和其他相关病史5、头痛相关反应患者在头痛期间会做些什么活动（功能）受限程度患者的用药情况（药物类型、剂量、频率及给药方式等）6、两次发作间的健康状态是完全好转，还是残留或持续的症状时反复头痛发作和（或）其病因的担忧、焦虑或恐惧诊断标准偶发性紧张型头痛诊断标准A.平均每月发作1.d（每年12d）,至少发作10次以上并符合以下诊断标准BDB.头痛持续30min到7dC.头疝至少符合下列4项中的2项：1 .双侧头痛2 .性质为压迫性或紧箍样（非搏动性）3 .轻或中度头痛4 .日常活动如走路或爬楼梯不加重头痛5 .符合下列全部2项：1 .无恶心或呕吐2 .畏光、畏声中不超过1项E.不能用国际头痛分类-第三版中的其他诊断更好地解释I伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛诊断标准A.发作符合偶发性紧张型头痛诊断标准8 .手法触诊可加市颅周压痛I不伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛诊断标准A,发作符合偶发性紧张型头痛诊断标准9 .手法触诊不加重颅周压痛频发性紧张型头痛、慢性紧张型头痛与偶发性紧张型头痛的诊断标准只有发作频率的区别。诊断注意事项（1）当头痛发作同时符合很可能的偏头痛与确诊的偶发/频发紧张型头痛的诊断标准时，确诊的诊断优先于很可能的诊断，此时应诊断偶发/频发紧张型头痛，并根据头痛日记进一步鉴别。（2）当慢性紧张型头痛和其他继发性头痛均存在时，同时诊断慢性紧张型头痛和继发性头痛。（3）当头痛发作同时符合慢性偏头痛与紧张型头痛的诊断标准时.，因为慢性偏头痛诊断标准可涵盖紧张型头痛，故只诊断慢性偏头痛。（4）当头痛发作同时符合慢性紧张型头痛与药物过度使用性头痛的诊断标准时，同时诊断慢性紧张型头痛和药物过度使用性头痛。若经过戒药试验证实或排除了药物过度使用性头痛，可以相应地修改诊断。（5）允许多种头痛的同时诊断，当同时存在多个头痛诊断时，应根据所诊断头痛对患者影响程度的大小排序分别予以诊断。药物治疗急性期治疗药物推荐意见：以对乙酰第基酚或非密体类抗炎药NSAIDS）为首选药物，二者与咖啡因组合的复方镇痛药作为二线治疗药物（表1）（1）对乙酰氨基酚：推荐剂量500“100Omg/次，每日最大剂量4000mg（I级推荐，A级证据）。（2）布洛芬:推荐剂量200800mg/次,每日最大剂量800mg（I级推荐，A级证据）。（3）双氯芬酸：推荐剂量12.5'100.Omg/次，每口最大剂量150mg（I级推荐，A级证据）。（4）阿司匹林：推荐剂量2501000mg/次，每日最大剂量3000mg（I级推荐，A级证据）。（5）蔡普生：推荐剂量275550mg/次,每日最大剂量100Omg（1级推荐，A级证据）。（6）酮洛芬：推荐剂量25mg次或50mg次，每日最大剂量200mg（I级推荐，A级证据）.（7）含咖啡因的复方制剂:推荐剂量1片/次,每日最大剂量2片（II级推荐，级证据）。急性期避免使用药物：阿片类、巴比妥类、曲普坦类以及安乃近等药物对紧张型头痛的急性发作期治疗效果不佳，而且有增加药物过度使用性头痛的风险或者有其他严重的不良反应，应该避免使用。预防性药物治疗目前紧张型头痛预防用药以抗抑郁药为主，肌肉松弛药可以与抗抑郁药联合使用增加疗效。A抗抑郁药物：部分抗抑郁药物对预防紧张型头痛发作有效。（1）阿米普林:推荐剂量为10'75mgd（I级推荐，A级证据）（2）米氮平：推荐剂量15'30mgd,从低剂量开始逐渐加量（II级推荐，B级证据）.（3）文拉法辛：推荐剂量75150mgd,小剂量起始逐渐加量（II级推荐，B级证据）。（4）其他药物：马普替林，推荐剂量为2575mgd;米安色林,推荐剂量为3060mgd;氯丙咪嗪（氯米帕明），推荐剂量为10"150mgd1,上述药物需要小剂量起始，逐渐滴定至治疗剂量（II级推荐，B级证据）。A肌肉松弛药可与其他药物（如阿米普林、文拉法辛）联合用于紧张型头痛的预防性治疗。替扎尼定，推荐剂量为2'12mgd（In级推荐，C级证据）。
