2024年BTK抑制剂的安全用药（附图表）.docx

布停顿酪找酸激酶（BTK）抑制剂彻底改变了B细胞淋巴痛和自身免疫疾病的治疗燃而BTK抑制剂相关的安全性问题可能会阻碍治疗的连续性，并进一步影响治疗的疗效。由于，目前缺乏全面、系统性的药理学专家共识，因此BTK抑制剂的临床应用存在些隐患。近期，ChinaJCanCerReS.发布了一项来自我国的专家共识，对于BTK抑制剂的安全用药提出了使用建议，囊括出血、心血管事件、血液毒性等常见不良事件，以及药物相互作用的管理和特殊人群的用药。一、出血事件建议1：BTK抑制剂相关出血的临床管理综合框架应包括治疗前的风险评估，治疗期间管理（治疗期间出血监测、抗凝药管理、围手术期管理）以及出血后管理（图1;强推荐）。图1BTK抑制剂出血相关风险的综合管理在起始BTK抑制剂治疗前，需要明确患者需要手术的风险；心脑血管疾病、肝肾功能等。重点评估抗凝治疗药物的使用和出血倾向。需要考虑BTK抑制剂与药物和食物之间的相互作用，需要考虑感染和自身免疫性疾病。在治疗期间，需要关注出血、抗凝（血栓）药物管理以及因手术期管理.出血管理需要考虑患者的出血迹象、血小板计数、血小板聚集率。如可可能的话,BTK抑制剂应避免与抗凝/抗血栓药物联用，如无法避免，应对抗凝、抗血栓药物进行监控，对于有轻度至中度心血管风险的患者停用阿司匹林，并评估高危患者的风险和获益。应尽员避免联合华法林的质砧。不建议联合使用任何三种可能增加出血风险的药物。国手术期管理，对于轻微出血无需担忧，但对于23级的出血事件，应立即停用BTK抑制剂，及时止血，必要时输注血小板治疗。出血后管理，轻微出血，不需要停药，但对于二3级的出血事件，应立即停用BTK抑制剂，及时止血，必要时输注血小板治疗C二、心血管事件建议2:对BTK抑制剂相关心血管事件全程管理，从治疗前评估，治疗中管理和心血管事件后管理三个方面进行管理（图2;强推荐）。Atrto1.6riUtM)nEaMC(NrtMurmAMfMawEWWM4tetiHrMMMtreath*tanyactwvDncort1.iroeB11C«t«nrwt4todwwptfV4corwe<AJCta*nratTBFaum4tmmt*d*<ECMfwUtN*.*-1.<krFgmMev1.fb*Wmnmiarr”CertraI 0UmmUmBTK P'*<a,z<<M<4r4SPtfMvt6vancandBrm«a3”.TWfepetrtkdn«Mfec1.ianZMw<mCV*14NHf>11<C1.图2心血管事件相关管理用药前，应评估患者的心血管病史和危险因素，泄除BTK抑制剂禁忌症，检查血压、心率和心电图（ECG）并记录基线。用药期间，定期监测血压和ECG,监测心律失常，必要时进行相关检杳。监测活动耐肽卜.降、呼吸困难或疲劳、液体潴留等与心力衰竭相关的不明原因症状。心血管事件发生后，应根据不同疾病（心哀、高血压等）的指南进行相应治疗.药物选择也与具体心血管事件相关。三、血液学毒性不良事件建议31:BTK抑制剂相关血液学毒性轻度血细胞减少症通常不需要特异性治疗，重度血细胞减少症的临床管理建议基于血细胞减少症的具体情况和相关并发症(图3)。图3血液学毒性不良事件的综合管理建议3.2:无症状的淋巴细胞增多通常不被认为是不艮事件。一般不需要特殊治疗，建议继续BTKi治疗并加强监测。(强烈推荐，级别1c)四、BTK抑制剂相关感染建议4.1:老年人、既往有基础肺部疾病的人、接受过多轮化疗的人以及免疫功能低下的人应警惕机会性感染，如侵袭性真菌病(IFD)和耶氏肺胞F菌肺炎(PJP)。对于当前或既往感染乙型肝炎病毒(HBV)或水痘-带状疱疹病毒（VZV）的患者，建议与专科医生合作制定治疗计划，以避免HBV和VZV再激活。对干严重低丙种球蛋白血症和反复感染的患者，必要时可考虑预防性使用免疫球蛋白治疗（强烈推荐，级别2d）。建议4.2:BTK抑制剂相关感染多为12级，一股不需要调整剂量或中断治疗。对于3级以上感染，建议暂时停止BTK抑制剂治疗，并根据相关指南和局部耐药模式进行抗感染治疗（强烈推荐，级别2d）。五、其他不良事件建议5:大多数BTK抑制剂相关皮疹为轻度（12级），具有自限性，一股不需要调整剂0或中断治疗。具体临床治疗方案，可参考伊布替尼相关皮疹的治疗（强烈推荐，级别1c）。建议6：BTK抑制剂相关的腹泻通常为轻度，严重程度较少超过1级,可以通过调整饮食或调整服药时间（如夜间服用药物）来改善腹泻，此外，可根据患者个体情况考虑使用益生菌、蒙脱石散、小槃碱和洛哌丁胺进行对症治疗。常规治疗无效的持续性腹污患者应考虑进一步全面检查和评估肠道感染（强烈推荐，级别1c）。建议7：接受伊布替尼治疗的患者，所经历的关节痛可能早于其他BTK抑制剂，并可在6个月内H行缓解。对于12级关节痛：如果症状不影响日常活动，则不建以调整BTK抑制剂剂啾，可考虑使用非常体抗炎药进行对症治疗，最好是使用对血小板影响最小的环氧化施-2（CoX-2）抑制剂或对乙酰纨基酚。对于34级关节痛：如果患者不能耐受关节痛症状,则停止BTK抑制剂治疗,症状缓解后，从低剂量BTK抑制剂起始治疗（强烈推荐，级别3e）。六、药物相互作用BTK抑制剂主要由CYP3A进行代谢，CYP3A抑制剂或诱导剂可以影响BTK抑制剂的血药浓度，从而影响其安全性与疗效。建议8：对于BTK抑制剂与常见药物的相互作用管理，可参加下表（表D（强烈推荐，级别2d）。表1药物相互作用处理表EeCaCtmgdrugtxubnC)AcaiabrutmbZanubrutnbOrtobrutrH>SgngCYP3AnhbEQamhrOmyCKk>prurvif.Avoidr0uAvoidfpotSMAvoidrtpotetotoUmMddMAMorWr.Wapmvr.kAtocoazota.<raooraxoto.VOrtconitfoMkpc<xutfotaAwKice8sIo140mgQoinOombAattOnMverc<xwcifpoMCorzo<e(<2motWothert0r9i11htotor>areIobeadmrtodtor7dorikrtrrvptrutrvbtherapyReducedoserfr*<>dNotofstrongmhexorsr1obdmmctrdIoc7dor1.e.IntOnVPtao*Ab<bbnt)thrapyReduceCtoieto80mg8Wnoododme11v<>tr*rutxuinbWtwnADEsoocurredAvoidrfpo5wbMoctara1.eCYP3A<W*MonEfythrwnyon.c<roOo>un.ReeMcIo280mgReduce<>5to1mgReducedosetomgUnKeddataI1.uoonuota.5UOOnaZote.QO8BiOAvoidrtPMImtovcr8pm1.8azeFurther曲5enam*odarone.dronecUrono,ADEsoccurredStrongCYP3AinducersRHvnpcin.rtmazepneAvoid<pmMAvoidpst*eAvoidHposaM1.mMdataConvdefomatJeIncreasedoeto2mgConsaerartefruoveAvotdrtposvbtodfjgO12HIfn<MdeddrugsMwScatiornaffectng9a5tncactdMJRA.PPI.ntac>dNoti11wx>MedAvokJCOadmrBMrationNotinvokedNotinvoked*thPP1UMH7RA2WMrusingcatab<b2Mrra1.bt*oonUtingarrtMMJendacatabn>nO建议9:肝肾功能不全者的BTK抑制剂管理请参考下表（表2）。此外，应特别注意COV1.D-19阳性者的治疗，非Ig症CoVID-19者，可以继续接受BTK抑制剂治疗，但需特别注意BTK抑制剂与COVID-19治疗药物之间的相互作用。（强烈推荐，级别2d）表2肝肾功能不全者的BTK抑制剂管理方案Specia1.POPUuDOnAIbrUtknbAcaUtruhneZanutxUUMbOratetyuttneMMdwinIfnPatrTnonttCcr好89EbEnjModeraterena1.ImPQMmeattCcr3G59mUminSve<rn1.<rp*rmrr(Ccr<30r11mrOHePabC*npi11wtMWhepcEPannantfCh心PbghA)Moderatehepaticamamwft<ChM-K*ghB)S*HKMpAMrrbmw<»C3PUghC)NoadtfnemroqurdNoXAjatnWCroqurod140mgQO70mgOOAvo<1umNoOdMttnwxroqurodNoadMStmertroqurodNortaMmt<S*UNoadNStynertrequredNoadM5tmer<EUredAvoiduMNoad*tnwvcroqurodNoacVustmontrequrvdNoadhAtmerroqurodUsewtcaut>.rwrtffnMxt>onc1.ose1.yNodhWMrequiredUM*tcwtk>n.CnOr1.torro111.Mxfionctos*yNodfU5tmeMroqrvdNoa>tfneatroqurodNoadhntmer4EUredUserttcaution.fwtorhepaticnceoncosehr80mgBDAvodUM参考文献：1.SongZ,JiangD,Yu1.,ChenY,eta1.Evidence-basedexpertconsensusonc1.inica1.managementofsafetyofBruton'styrosinekinaseinhibitors(2024).ChinJCancerRes.2024Jun30;36(3):240-256.