2024婴儿过敏预防的认识及实施要点（全文）.docx
2024婴儿过敏预防的认识及实施要点（全文）近20年来,全球范围内过敏性疾病的发生率逐年升高。过敏性疾病方者独特的发展历程11,大体经过三个阶段,过敏性疾病常起自婴儿,婴儿过敏主要表现为胃肠道和皮肤症状,可出现肠绞痛、非病理性目食管反流或呕吐、便秘、腹泻以及湿疹等。急剧增多的婴儿过敏疾病患者对所有医生，特别是儿童保健科医生,是一个极大的挑战3。引起过敏的原因虽然很多,但是对干婴儿来说主要是对某些食物成分的不耐受或过敏.食物过敏的发生率究竟有多少？世界不同地区、不同时期内公布的婴儿食物过敏的发生率可从2%到4O%o因此,认为早期接触食物过敏原在婴儿过敏发展历程中起非常关键的作用4）。以往认为,尽可能避免婴儿接触食物过敏原是预防过敏发生的关健;但现在认为,通过什么方法能够促使婴儿逐渐适应食物过敏原,使这些过敏原从角色上发生变化,还原为原本的正常食物营养成分,才是预防过敏发生的关键。那么,何时以及如何促使婴儿适应食物过敏原？是从新生儿出生后即刻开始,还是从孕期开始？是选择母乳喂养,还是特别的喂养方式？这些都是过敏预防实施的关键5。一、肠道黏膜免疫和”服免疫耐受肠道钻膜不仅是消化、吸收营养物质的场所,同时还具有重耍的免痕功能,这是由于肠道中存在着多种微生物菌群C肠道在与这类微生物共存的同时，还可识别入侵的有害微生物以及被肠黏膜上皮吸收的异己物质,并加以排除。因此,肠道黏膜免疫也是机体防御感染的第一防线。肠道黏膜免疫除rIgA发挥重要作用外,位于小肠上皮内淋巴细胞的独特性质也早已引起人们的关注司。小肠上皮内淋巴细胞(包括抗原靶细胞和树枝状细胞)可参与T辅助细胞1(ThI)和T辅助细胞2(Th2)的分化。如机体调节与Th1.细胞功能相拮抗的Th2细胞的比势,使之分泌恰当的免疫抑制因子如TGF-B,则可缓解或终止肠道慢性炎症的发生。肠黏膜相关淋巴组织(GA1.T)由肠绒毛有关细胞、各种上皮内淋巴细胞等和分布于绒毛下的集合淋巴结所组成。其中集合淋巴结是肠黏膜相关淋巴组织内产生特异性免疫应答的初发区之一。研究表明,肠黏膜相关淋巴组织主动诱导选择性的免疫应答是口服耐受形成的基本机制7。很多学说可以解释依赖FT细胞免疫应答出现的口服免疫耐受机制C比如：免疫系统的无反应性、无删除性、主动调节过程等等。但是,近来研究说明，被口服耐受了的T细胞,其运动活力降低,因此不能穿过血管上皮细胞,也不能与树枝状细胞和B细胞结合,结果不会产生IgE0过去认为，一次摄入大剂盘的食物抗原可以导致人体T细胞出现无反应性或无删除性;但现在研究表明多次小剂量食物抗原喂养可调节T调节细胞(TrCg)活性°Trcg的免疫调节作用主要是通过分泌I1.-IO和TGF-B来实现的,I1.TO和TGF-G都是具彳免疫抑制作用的细胞因子,二者抑制效应广泛。I1.-IO可通过直接和间接机制明显降低抗原特异性T细胞增殖。I1.-IO对T细胞的直接作用包括抑制比-2的产生以及延长细胞增殖周期,从而限制T辅助细胞运动活性。其结果是人体对食物抗原逐渐从认识变成耐受,而整个过程并没有IgE的参与,这样就不会出现过敏现象8。二、新生儿和婴儿肠道黏膜免疫现状近年来,对肠道黏膜免疫的研究已成为免疫学研究的一个热点,这是由于肠道黏膜作为机体天然屏障的重要组成部分,既具有免疫活性,又涉及肠道慢性炎症的发生和口服耐受等多方面的机制.然而,婴儿的肠道不定具有这些重要特性。就刚出生的新生儿来说,其肠壁结构松弛,导致肠道黏膜细胞间渗透性高;肠腔内无菌；对病原的的获得性免疫尚未建立;还有T辅助细胞分化呈现天然歪斜现象,即Th2优势明显9。因婴儿肠壁结构松弛而出现的高渗透性肠壁,非常容易漏过食物抗原。第1次被漏过的食物抗原（比如牛奶蛋白分子）进入血液,导致人体致敏，但是,人们很难发现婴儿已被食物抗原致敏,如果同种食物抗原再次穿过松弛的肠壁进入血液,就会引起致微婴儿出现过敏。母乳喂养可以促使肠道细胞发育,降低肠黏膜细胞间的缝隙,减少或避免食物抗原的穿越,但是获得满意效果至少雨要6个月时间9。如果肠道黏膜细胞间的缝隙能被迅速遮盖,同样也可以减少食物抗原的渗透性，那么,能够起到遮盖作用的就应是肠道共生菌群。由于胎儿期肠道处于无菌环境,即使婴儿通过阴道娩出时可能会吞入一些微需辄菌和间性厌氧菌,也很难具有遮盖肠道黏膜细胞间缝隙的作用,但是母乳喂养却可能尽快获得此效果。由于正常女性乳房的乳管是开放的管道,其中存有正常菌群,当新生儿开始接受母乳喂养时,包括链球菌、微球的、乳酸杆的、葡萄球曲和双歧杆菌在内的细菌就会随新生儿的吸吮进入肠腔内.因而母乳喂养新生儿在生后1周内粪便中的细菌不仅计数略高于人工喂养新生儿,而且很快形成双岐杆菌占优势的现象no。母乳中的高乳糖、高乳清蛋白、低酪蛋白、低磷和低缓冲容量特性,以及130多种低聚糖能够促进双歧杆曲的生长。正常菌群的迅速建立会很快而且很好地遮盖肠黏膜细胞间的间隙,从而避免食物抗原的穿透U】1刚出生的新生儿处于Th2占优势的不均衡的免疫应答状态,这种倾斜状态特别容易受到食物抗原的剌激,引起Th2激活B细胞产生IgE,出现过敏12。三、新生儿和婴儿过敏的预防思路传统的过敏预防分为三:级。第三级预防是指出现过敏临床症状后,延缓过敏进程和减轻严重程度,并积极治疗急性过敏症的方法,一般通过药物实现。第二级预防是指针对已致敏的个体,在临床症状出现之前采取的积极预防方法，一般比较难以实施。因为只有通过特殊过敏检测才能发现被致敏的人群,而没有症状之前很难确定给哪些个体进行检测。第一级预防则是去除引发过敏进程的致敏因素的积极方法,也是最为有效的预防措施13。第一级预防乂分为积极回避过敏原的消除暴赤方法和训练、刺激免疫系统产生耐受的有意暴露方法14。建议1岁之内的所有婴儿避免接触鲜牛奶、鸡蛋蛋白、带壳海鲜、大豆和花生,就是为了回避过敏原【1"。消除暴露只能减少发生过敏的机会,不能保证婴幼儿接触后不会出现过敏;而有意暴露则是为了获得免疫耐受16。婴儿最早过敏来源于食物,所以训练口服免疫耐受成为实施一级预防的才意暴露方法。1 .母乳喂养:母乳喂养不仅为婴儿提供r生长发育所必需的营养素,而且母乳中所含的蛋白质对新生儿来说不属于食物抗原,不会出现致敏及过敏。其实,母乳中的部分蛋白质是具有一定免疫原性的,与婴儿肠道内双岐杆菌一起，通过肠黏膜相关淋巴组织,调节Treg,最终保持T辅助细胞的免疫活性、限制T辅助细胞的运动活性,获得口服耐受。如果纯母乳喂养持续至少6个月,母亲在限制可能引起H身过敏的大分子蛋白质的前提卜,婴儿就能获得肠道黏膜介导的口服免疫耐受”7。2 .适度（部分）水解果白:对于母乳不足或不能接受母乳喂养的所才婴儿,在出生后6个月内,可以添加或使用适度水解的牛奶蛋白为基础的配方奶粉18。其所含景白平均分子量大约在1100000。研究表明分子所在2000000-10000000的牛奶蛋白分子具有免疫原性,可以诱导口服免疫耐受。而适度水解配方含有一定量的此类多肽。至于深度（完全）水解蛋白的牛奶蛋白为基础的配方奶粉,其所含蛋白分子研450000,已经不具备免疫原性,因此只能作为治疗牛奶蛋白过敏的药物性食物119,20。3 .益生菌:人类肠道内约有500种细菌,其中数届超过人体真核细胞的10倍以上,称为共生菌。与宿主呈共生关系,多为专性厌氧菌,是肠道内的优势曲群,包括双歧杆菌、乳酸杆的、类杆甫和消化球曲等,还有双向前、抗生菌等21。母乳喂养的婴儿肠道内共生菌群建立快,以双歧杆菌占优势,而配方奶喂养的婴儿肠道共生菌建立较慢22、因此,补充调节肠道内菌群,改善肠道健康的活菌益生菌23,可在改变肠道优势菌群的同时,加强对肠黏膜的屏障性保护，调整Th1.和Th2之间的平衡,并与适度水解蛋白一起帮助婴儿建立对水解蛋白的口服免疫耐受。母乳是婴儿的最佳食物,在提供适当营养的过程中,不仅保证婴儿快速建立以双歧杆曲为优势的肠道共生前群,而且母乳中蛋白的免疫原性还可诱导婴儿产生口服免疫耐受，为今后婴儿饮食多样化打下良好的免疫基础C人工喂养应该将适度水解蛋白与益生菌联合,共同启动口服免疫耐受，做为积极防御策略,早期预防婴儿过敏发生。为了获得良好的口服免疫耐受,新生儿出生后的第一次喂养就应接受母乳。如果不能,最好接受适度水解蛋白配方奶粉24。这样彳T利于婴儿建汇艮好的11服耐受,并减少婴儿FI后过敏的风险。
