毕节市精神疾病医保管理制度（试行）（征求意见稿）.docx

毕节市精神疾病医保管理制度（试行）（征求意见稿）第一章总则第一条为深入贯彻落实中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（中发20205号）精神，进一步深化我市医疗保障制度改革，推进医保基金总额预算管理全面实施，健全多元复合的医保支付方式，提高医保基金使用效率，促进精神疾病定点医疗机构医保医疗管理及服务质量不断提升，根据中华人民共和国社会保险法中华人民共和国精神卫生法医疗保障基金使用监督管理条例（中华人民共和国国务院令第735号）、医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令第2号）、国家卫生健康委等七部门印发的关于加强和完善精神专科医疗服务的意见（国卫医发202021号）、医疗机构基本标准（试行）（卫医发1994第30号）、省卫生健康委等7部门关于印发贵州省加强和完善精神专科医疗服务实施方案的通知（黔卫健函2021115号）、贵州省进一步做好精神障碍患者出入院评估工作方案（黔卫健函2023IOI号）等精神，结合我市实际，制定本制度。第二条基本原则（一）坚持保障基本，规范边界。按照“尽力而为、量力而行、有效保障”的原则，不断提高医保基金使用效率，着力保障精神疾病患者基本医疗需求，严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、诊疗项目和医疗服务设施相关费用,促进医疗资源合理利用，筑牢保障底线。（二）坚持建立机制，规范秩序。深化医保支付方式改革，充分发挥医保对医疗机构的激励约束和对医疗费用的合理控制作用，引导定点医疗机构强化内部精细化管理,提升自我管理的主动性、积极性，不断从规模扩张向内涵发展转变，促进医疗机构规范医疗服务行为、提升医疗服务质量，达到促进我市精神疾病医疗服务体系更加健全、医疗资源配置使用更加合理的目的，提高人民群众就医满意度，推进医保、医疗卫生工作高质量发展.（三）坚持因地制宜，稳步推进。结合我市定点医疗机构精神疾病医疗服务水平和患者就医需求，充分考虑医保基金支付能力、医保管理与服务水平等因素，稳步推进全市统一的医保支付方式。（四）坚持总额预算，动态调整。按照“预算管理、总额控制、床日赋值''的原则，根据全市精神疾病医疗费用发生及医保基金支付情况，合理测算年度内基金预算总额。在预算额度内，实行按床日分值付费，并根据医疗机构服务能力变化情况和医疗服务项目价格调整情况及医保基金承受能力等，适时对预算总额和支付标准进行动态调整。预算总颤确定后，提取一定风险金，用于清算补差。第三条总额预算城乡居民医保和城镇职工医保基金预算总额分险种计算.年度基金预算总额=上年度精神疾病住院基金支付额×1+（上前年精神病住院基金支付增长率X1O%+前年精神病住院基金支付增长率X2O%+上年度精神病住院基金支付增长率x7O%）x1.+当年度基金收入增长率前款所述基金范围：城乡居民医保包含基本医保基金和大病保险基金；城镇职工医保包括基本医保基金、大额医疗补助和公务员补助基金。基金支付及基金收入增长率均是相较于上一年度各自对应的基金支付和基金收入额度而言；其中城乡居民医保基金收入增长率指按照相关规定,从当年度筹资总额中提取5%作为风险调节金后的基金总额相较于上年度基金收入额度的增长率。年度基金预算总额原则上不予调整，如遇特殊情况，由市级医保部门会同市级财政部门合理调整.第四条床日赋值为保障医疗机构稳健运行，同时促进医疗机构主动控费，在充分参照临床路径、近几年住院医药费用情况、患者出院带药情况、市内精神病医疗资源配置及服务能力、基金承受能力等因素，结合临床专家开展的成本测算结果,合理确定各级别定点医疗机构精神疾病住院治疗按床日付费分值标准（见附件1）。第五条风险金提取基金预算总额确定后，从预算总额中提取5%作为风险金，用于清算补差。上年度结余风险金额度大于等于当年预算总额的5%时，当年度不再提取风险金；上年度结余风险金小于当年预算总额的5%时，按补足当年度预算总额的5%的额度提取。当风险金不够用于清算补差时，超出的清算补差资金从基本医保总基金中列支。第六条我市基本医保参保人员在市域内定点医疗机构因精神疾病住院治疗的医疗费用结算，以及全市开展精神疾病住院诊疗服务的定点医疗机构的基金支付、医保监督管理、评估考核等，适用本制度。我市参保精神疾病患者在门诊或到市外医疗机构治疗发生的医疗费用，按我市当年度医保报销政策相关规定执行。第二章医疗服务第七条精神疾病是指由于生物、心理及社会因素导致大脑功能失调，出现以认知、情感、意志和行为等不同程度功能障碍为临床表现的疾病。第八条定点医疗机构应依据现行精神疾病国际疾病分类与诊断系统，结合病史、精神状况检查、体格检查及神经系统检查等，以及必要的实验室检查及特殊检查，科学全面评估，明确精神疾病的诊断。精神疾病的评估内容包括系统问诊、精神状况检查、心理量表评估、风险评估、躯体状况评估（包括临床检查及实验室检查、影像学检查等）、药物不良反应评估等。第九条定点医疗机构在收治精神疾病患者时，应当按照精神障碍诊疗规范，运用现有的诊疗服务技术，秉持个体化、全病程的治疗理念，开展以药物治疗、物理治疗、心理治疗、康复（工娱）治疗、中医治疗等为主的综合治疗方式，对精神疾病患者实施医疗救治、动态观察评估并适时调整治疗方案，确保医保医疗服务质量达到行业标准。第十条定点医疗机构要不断加强医院管理及医疗服务能力建设，结合卫生健康部门审批的床位规模、自身服务能力和诊疗水平等合理收治患者，严格按照诊疗规范提供医疗服务；要加强行业自律，认真执行医疗技术操作规范,严格把握入、出院指征，按照精神疾病治疗临床路径从治疗、用药及辅助检查等环节着手，规范医疗服务行为，依法规范合理使用医保基金，主动接受各级各部门的监督管理，定期开展医保基金使用情况自查自纠.第三章医保支付第十一条实行总额预算管理下的按床日分值付费，即在年度预算总额内，对为精神疾病患者提供住院治疗的定点医疗机构，根据常见精神疾病临床路径，按医疗机构级别对病情治疗进度时间进行分段、确定各治疗阶段在不同级别医疗机构的床日付费分值标准，采取“月度预付、年度考核、年终清算”的方式对其支付医保基金。（一）月度预付。原则上根据各定点医疗机构上年度实际拨付医保基金的月平均费用的70%进行预拨，对在运营中确有困难的定点医疗机构，可考虑依医疗机构申请适当提高预付比例；新增定点医疗机构按上年度医保基金支付全市定点医疗机构精神疾病住院总体水平每医疗机构月平均费用的70%预拨。（二）年度考核。按照毕节市医保定点医疗机构精神疾病住院医保医疗服务能力考核办法（附件2）对定点医疗机构进行年度考核。（三）年终清算。根据全市年度考核结果确定各定点医疗机构清算系数，结合各医院年度总分值、预拨基金情况、日常被审核稽核或基金监督检查等拒付基金情况、审计被追回基金情况等因素进行医保基金清算，并实行多退少补。1.医院系数（1）系数确定依据：各医院年度考核得分。（2）各医院清算系数计算（见下表）。全市精神疾病定点医疗机构清算系数计算表考核得分（设为X）清算系数调节方法清算系数计算公式x全市平均得分时考核得分每增加1分，清算系数在1的基础上增加0.01.清算系数=1+（实际得分-全市平均得分）X0.01X=全市平均得分时清算系数为1.Oox全市平均得分时考核得分每减少1分，清算系数在1的基础上扣SO1.,系数不设下限.清算系数=1+（实际得分-全市平均得分）×0.012.各医院年度总分值=E该医院按床日分段分值X各阶段床日数3 .各医院清算分值=各医院年度总分值X该医院系数4 .医院清算总分值=2各医院清算分值5 .分值点值=（基金预算总额风险金+Z其他支付）/医院清算总分值6 .各医院清算总医疗费用=各医院清算分值X分值点值7 .各医院年终清算后实际拨付金额=各医院清算总医疗费用-Z其他支付-已预拨金额-应扣金额（1）应扣金额包括：审核稽核及基金监督检查拒付违规基金及并处违约金、医疗机构自查自纠违规金、审计发现违规基金等,当清算后实际拨付金额为负数时，医院从已预拨金额中向医保部门退回相应额度基金。（2）其他支付包括：患者自付费用、医疗救助支付等。第十二条实行医保支付标准与医疗机构等级、服务能力和水平及治疗阶段关联，对不同级别、不同服务能力的医疗机构在不同治疗阶段实行差异化的阶梯式医保支付标准。第十三条定点医疗机构在开展精神疾病住院诊疗过程中严格执行贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录和贵州省基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施目录（暂行）（以下简称“三目录。第十四条市医疗保障行政部门本着“坚持结果导向，有效引导；坚持科学考核，客观公正；坚持动态调整，综合评价”的原则，制定科学有效的评价考核机制，并将考核结果与医保基金支付挂钩，形成正向激励和负向约束机制，提高精神疾病医保付费的合理性.第十五条本制度明确的精神疾病住院按床日分值付费支付政策和标准、考核办法等，各县（市、区）医疗保障部门不得自行调整。市级将逐步建立相对应的动态调整完善机制。第四章监督管理第十六条市医疗保障行政部门负责建立全市精神疾病医保管理制度，制定和调整全市精神疾病医保支付方式和标准、医保医疗服务质量考核办法，组织各县（自治县、市、区）对相应政策开展解读培训；各县（自治县、市、区）医疗保障行政部门负责精神疾病医保支付政策的组织实施；市级医疗保障经办机构负责根据本制度拟定全市经办规程，各级经办机构按政策规定、经办规程、协议约定等具体开展医保经办工作，同时承担相关的信息统计和报送等工作。各级医疗保障部门应当加强对医保政策的宣传及实施情况的监督管理，细化监管措施，根据医保基金使用情况、举报投诉线索、医疗保障数据监控情况等确定检查重点，组织开展专项检查；应当建立信息公开机制，通过网络、传媒、宣传栏等多种形式公开精神疾病医保管理政策、定点医疗机构信息和监督举报电话等内容，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方参与对精神疾病医保基金使用的监督管理，构建全链条监管模式；要定期对定点医疗机构医保医疗服务行为、服务质量以及服务协议履行情况等进行监督检查、考核评估，依法依规查处违法违规使用医疗保障基金的行为，杜绝虚假诊断入院、低标入院、分解住院、违规收费等情况发生。严厉打击各类欺诈骗取医疗保障基金的行为。第十七条市、县两级卫生健康部门负责合理规划布局区域内精神疾病诊疗医疗资源，指导和督促医疗机构加强房屋和基础设施设备建设，加强精神卫生技术人员的培养和培训，提升医疗机构服务能力，规范精神疾病临床诊疗行为，保障医疗质量与医疗安全；负责完善严重精神障碍信息系统管理，进一步提高在册精神疾病患者规范管理率、服药率、规律服药率等，实现在册患者信息与医保、民政部门共享。市、县两级财政部门负责加强年度医保基金总额预算及其使用管理的指导及监督。市、县两级民政部门负责及时将符合条件的精神疾病患者纳入低保或特困人员救助供养等保障范围，并加强与医保、卫健部门的信息共享.市、县两级市场监督管理部门负责根据工作职能职责依法加强对精神疾病定点医疗机构的监督检查，严厉打击各类医疗违法行为。第五章附则第十八条本制度由毕节市医疗保障局负责解释.第十九条本制度自印发之日起施行，毕节市精神疾病医保支付改革实施办法（试行）（毕市医保发20237号）同时终止执行。国家、省有新规定的，从其规定。附件：1.毕节市精神疾病住院医保支付方案2.毕节市医保定点医疗机构精神疾病住院医保医疗服务能力考核办法附件1毕节市精神疾病住院医保支付方案一、住院床日段划分按照精神障碍诊疗规范、常见精神疾病病种临床路径,结合我市精神疾病住院治疗服务实际情况，将精神疾病患者每人次住院治疗床日划分为