危险废物转移联单.docx

附录A危险废物转移联单第一部分危险废物移出信息（由移出人填写）单位名称：应急联系电话：单位地址：经办人：联系电话：交付时间：年月日时一分序号废物名称废物代码危险特性形态有害成分名称包装方式包装数量移出量（吨）第二部分危险废物运输信息（由承运人填写）单位名称：营运证件号：单位地址：联系电话：驾驶员：联系电话：运输工具：牌号：运输起点：实际起运时间：年_月_日_时_分经由地：运输终点：实际到达时间：年一月日时分第三部分危险废物接受信息（由接受人填写）单位名称：危险废物经营许可证编号：单位地址：经办人：联系电话：接受时间：年月日时一分序号废物名称废物代码是否存在重大差异接受人处理意见拟利用处置方式接受量（吨）危险废物跨省转移申请表一、移出人信息单位名称：（加盖公章）统一社会信用代码：单位地址：联系人：联系电话：二、接受人信息单位名称：统一社会信用代码：单位地址：危险废物经营许可证编号：许可证有效期：一年一月H至一年一月日联系人：联系电话：三、危险废物信息（涉及多种危险废物的，可增加条目）废物名称：废物代码：拟移出量（吨）：有害成分名称：形态：固态口半固态液态口气态其它口危险特性：毒性口腐蚀性口易燃性反应性口感染性口拟包装方式：桶口袋口罐口其他拟利用处置方式：贮存口利用口处置其他口四、转移信息拟转移期限：年_月一日至年一月日（转移期限不超过十二个月）拟运输起点：拟运输终点：途经省份（按途经顺序列出）：五、提交材料清单随本申请表同时提交下列材料：（一）危险废物接受人的危险废物经营许可证复印件（二）接受人提供的贮存、利用或处置危险废物方式的说明（）移出人与接受人签订的委托协议、意向或者合同（四）危险废物移出地的地方性法规规定的其他材料我特此确认，木申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。法定代表人/单位负责人：（签字）日期：年月日