南阳师范学院返校前7天学生个人健康情况登记表.docx

附件南阳师院返校前7天学生个人健康情况登记表学院：填报时间:姓名性别班级家庭住址手机假期行踪返校前一周身体状况（体温、症状等情况）日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况本人承诺：返校前本人及家属未去过疫区、未与疾区或疫区返回人员接触过、未与疑似或确诊患者接触过，且居家隔离7天无异常情况。承诺人：2022年月日如有疑似或确诊需详细说明：何时何地确诊，何时治愈等情况。所接触的人员情况姓名与本人关系是否往返疫情中高风险地区及接触史健康状况手机家庭住址家长签字手机辅导员审核主管领导审核注：学生一人一卡，审核通过后，方可入校。