医疗质量管理制度.docx

医疗质量管理制度一、医院必须把医疗质量放在首位，纳入医院的各项工作。二、医院建立质量管理委员会-职能科室-临床医技科室三级医疗质量管理网络和质量保障体系，职责明确，配备专兼职人员负责质量管理工作。三、医院设置的质量管理与改进组织（比如医疗质量与安全管委会、病案管理委员会、药事与药物治疗学管理委员会、医院感染管委会、用血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据；（一）院级医疗质量管理由院医疗质量与安全管理委员会负责，院长是医院医疗质量管理第一责任人，任委员会主任委员，院领导、相关职能部门负责人、临床医技科室主任为委员。医务科作为委员会执行和常设机构，具体组织实施全院医疗质量管理，对全院临床、医技医疗质量实行全程监控。（二）医务科、院感科、护理部、输血科、影像科、药剂科是质量管理具体实施部门，对全院医疗、医技、护理质量行使指导、检查、考核、评价和监督职能，制度健全，职责明确，定期开展活动，工作有记录。（三）科室医疗质量管理由科室医疗质量管理小组负责，科主任是科室医疗质量管理第一责任人，科室管理小组有效实施科室质量管理工作，落实质量管理制度，开展质量控制活动，并有实施、评估、整改及相关记录。四、院长办公会每季度研究一次医疗质量管理工作。根据医院发展目标，研究、确定医院质量管理目标，制定年度质量管理计划、质量标准、考核评估办法。五、医院医疗质量管理以卫生部病历书写规范、处方管理办法、执业医师法、二级综合医院评审标准及实施细则、四川省综合医院等级评审标准、四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法、医疗质量管理办法（试行）以及国家、省市卫生法律法规为依据。六、质量管理内容及方法（一）制定并完善覆盖医疗护理全过程的质量管理制度、质量指标、考核标准、考核办法。（二）加强基础质量、环节质量和终末质量管理。（三）开展临床路径和单病种质量管理，规范诊疗行为。（四）制定并完善医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、合理用血、合理用药、有创诊疗操作、新业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊科、手术室、麻醉科、内镜室、供应室）质量管理制度、质量标准并实施质量管理。（五）建立并不断修订完善医疗核心制度，定期对全院各科室医疗核心制度执行情况进行检查，发现问题及时反馈、整改。（六）每月对全院病历（含归档病历、在架病历、急诊病历、门诊病历）和处方质量，出院证明、输血、检验申请及报告单、医疗文书书写质量进行检查，重点加强病历检查。制定并完善管理制度、管理标准、考核办法，开展质量点评。（七）落实卫生部医疗机构临床实验室管理办法，建立并完善实验室管理制度、管理标准、操作规程和技术规范，定期对医技科室工作质量进行检查，反馈信息，持续整改。（八）护理部按照护理质量管理要求和质量标准，护理质量与安全管理委员会定期对全院护理质量进行检查。（九）贯彻落实传染病防治法、医院感染管理办法、医院感染管理监测规范，制定并完善医院感染管理制度、管理标准和管理办法，院感科定期对全院各科室传染病及感染管理进行检查和监控。（十）以定量方式评价临床医疗质量，客观衡量医疗服务过程和医疗服务结果。包括：住院死亡类指标，重症类指标，手术并发症类指标，患者安全类指标，麻醉质量与安全类指标，单病种质量检测指标。（十一）完善质量点评制度、质量预警制度，定期开展全院质量点评。对存在严重问题的科室予以质量预警、质量警示。七、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。（一）院、科两级医疗质量管理组织采取多种形式组织全体人员学习质量管理有关知识，总结评议质量情况，提出质量改进措施。（二）对新进院工作人员（包括新入的大、中专毕业生及新调入人员）进行岗前教育时，要组织学习医疗核心制度，提出医疗质量管理的具体要求及注意事项。（S）对质量观念薄弱的科室或人员实行针对性强化教育，纳入风险预警重点监控。（四）制定并完善医师定期考核制度、各级医务人员教育、培训、考核制度，加强医务人员年度考核，考核结果作为岗位聘用依据。（五）加强医务人员“三基三严”培训考核，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。八、严格执行医疗技术操作规范和常规，规范诊疗行为。九、做好质量信息的收集、整理、分析、反馈，及时上报。医务科定期对全院质量考核、管理情况进行总结，形成质量管理报告或特别报告上报院长和分管院领导。十、制定并完善质量检查、分析、评价、反馈、追踪及质量持续改进措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的考核结果纳入医院、科室、员工的绩效考核。十一、建立不良事件报告制度，完善医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制，实行医疗质量管理责任追究制。十二、做好质量管理工作的文字记录。