护理业务查房记录.docx

科月护理业务查房记录时间地点主讲人记录人参加查房人员查房目的1 .掌握XX疾病概念、发病机理、辨证分型、治疗及中医辨证护理：2 .了解和评价而任护士对患者实施护理程序的效果，包括基础护理、专科护理、心理护理、博康指导措施等落实情况；6 r解患者功能锻炼方法拿罪情况：患者对科室医护人员的满意:度,促使优质护理工作史上台阶：1.提高妒土/护生业务知识和好决问题的能力.查房记录床号住旎号姓名性别年龄入优时间*断中医西医毒*主诉：现症：阳性体征及过欷史、Iftftjt:中医护理查体：T：rPt次/分R：次/分Bp：11n1.1.gNRS分1糖：Barthe1.评分：分.属自理能力XX依恢.映倒/坠床风险评分分.属XX风险：压城风险评分分，属XX风险.专科查体：肌力：心功能分奴,.里诊：闻诊：问诊：切诊：中医辨证：患齐老年男性，起病缓,病程17天：目前以“布例肢体活动不利”为主要临床表现.故疥病为中风，患者年老体衰，脉络空虚，风痍绘虚入中经络，气血痹阻，故见右恻肢体活动不利，口舌歪斜，其舌旗暗淡，苔白腻，脉细弦为风狭阻络之征。举例）主要的护理*斯：患者公本治疗：，i原则益气活人,化痰通络为主护理措施：护理原则一护理性断、措趣及效果评价：护理诊断：1、肢体活动不利一与脉络空虚、风极趁虚入中经络、气血卿阳有关护琬措施:< 1>定时网身,保持皮肤清洁干燥.床边置栏：< 2>避免在右例肢体诳行穿刺，测盘血压：< 3）定时按原右恻肢体，进行肢体功能锻炼，促进血液循环：< 4>右侧肢体保暧,辘免受凉，观察患肢的皮肤温度,做好生活护理:< 5>灸法:神阙、关元,通过经络脸穴的传导,达到通经活络、行气活血.补阳的功效.< 6）正确的体位摆放护理效果评价：2018.9.9患者能死合完成肢体功能锻炼,救好生活护理，右卜肢肌力由3+级提升为i级。护理诊断2.潜在趺倒/坠床的危险一与饭期经络不通有关妒理措施：< 1>病房保持地面清祜干燥，洗手间放黄防滑胶桀.2常用物品放在便于病人取放处，呼叫器放在伸手可及处，提醒家属加强陪护，离开时通知护士.< 3>病床高度适中,床、椅的轮子要固定，床档保护.«）选择合适的鞋子，鞋底要防滑。<5>指导忠者辅具的使用、动作缓慢（轮椅、拐杖）（6）加强患者及家屈的沟通,病房悬挂防跌倒坠床标识.护理效果评价：入院至9.IO无跌但G床发生护理诊断3、潜在并发症：和关节脱位与不正确的患肢牵拉有关下肢静脓血栓与偏裤气血瘦阳有关妒理措施：1预防后关节半脱位：指导患者家属在11荒生活中注意保护均关节，切记强行拖、拉、拽，2预防深静脓：>tt患者禁烟，多饮水,保持大便通畅，抬高患肢，禁止胭窝及小II1.J下单独垫枕.避免下肢静瞅穿刺小患拧多做深呼吸及咳啾动作,鼓励患者下床活动,或者被动运动.妒理效果评价：入院至9.10H无相关并发症发生护理诊断：4、喊眠降码一与痰蒙清窍有关护理措施：< 1>创建安静舒适的睡眠环境,光线宜暗.< 2）睡前用温热水泡脚20分钟,< 3>努力在上床嘛觉前让自己的心平静卜来，尽量克服焦虑情绪,教会荷单的自我安眠法“诱导催眠法：默数“水饺”.有利于安眠“大呵欠法：卧位,闭目。和线的深呼吸10次后，尽量张大门，问时舌尖后缩，做打呵欠动作IO次后，使全身放松而入睡.< 4>患者口服艾司哇仑IBgqn,观察用药后反应及效果。< 5>耳穴埋针：取神门、心、肝等穴位,短日按压两次，斑次3-5三in3日后改另一例耳穴，以达疏通经络,宁心安神.护理效果评价：患者2018.10.8.30日睡眠稍有改善护理诊断：5、知识缺乏一与不了解疾病有关护理«1施:枳极向患者介绍脑梗死的病因，治疗方法，让患者多了解自己的病情.< 2>为患者及家屈发放疾病相关信息资料，健康宣教手册，< 3>为患者及家属讲解疾病相关诱因及防治措施；< 4）为患者及家属讲解用药目的及注意事项,使其积极配合治疗、护理：护理效果评价，2018.9.7患者及家属知道其主要用药及注遗步JS、了解所也疾病相关知识，枳极配合治疗。中医护理技术运用：中药更洗：（5仰肢体）Qd艾灸：（神就、关元）Qd耳穴埋针：神门'皮质下、心、肝、肿、H等中医特色康复和健康指导IK生活起居：< 1>两掇情态，建立信心,起居有常，不妄作劳，戒烟酒、慎避外邪.< 2>家属在旁陪护，床旁设护栏，注意安全，防跌倒、坠床.2、大便干燥：指导患者多食粗纤维的食物,如韭菜、芹菜等多食香蕉等促进肠蠕动的食物：早晚啾时针按摩腹部1.（F2O.in：鼓励志者多饮水，每天在1500m1.以上，养成每日清晨定时排便的习惯,克服长时间入则、忌怒挣.3、饮食指导:（1）进食祛风化嫉开窍的食品,如山楂、黄瓜、羊养。食疗方如鱼头汤。忌食羊肉、牛肉、狗肉等.健睥化疾食疗方：山药有极观、淮莲柠愫糊、橘皮山横满，（2）控制总热诚，饮食有规律，切忌型饮炒食或过分饥饿,尽量:不要食含胆固醉高的食物，（01：动物内脏、动物胶的、籽、蛋黄（3）高脂饮食：肥肉'动物油、奶油、花生.k血压管理：疗患者保持心态平和,每日按时监测血压,入院至今血压波动在106-12611m1.1.g/63-68n1.1.g.5、社会支持：患者二次入院，鼓励患者家属多陪伴、病友之间多交流，平於亲朋好友较多，利用亲情、友情使患者树立了战胜疾病的信心.6、功能锻炼:< 1>防止肩关节儡硬< 2>防止前胃伸肌挛缩< 3>保持前替旋转< 4>保持手腕首屈< 5>防止碗、指、肘屈肌索缩< 6>教育患者主动参与康亚训练，并能持之以怛房讨论X言XX（针灸科康更科护士长）：通过到病房查看病人，大家对患者的整个情况有了一个比较能态的了耨,也看到了患者对科室医生'护理人员作出的成绩给予了非常满意的肯定,说明我们的责任护士对此病人的管理到位,健康教育到位，病人、家M的依从性也韭常好，功能锻炼的方法患肖能熟练的掌握，护患关系触治。下面请科空康及专科护士及各位护士长就食房中存在的何题提出宝货意见。XX（主管护师康红专科护士）：患者性格急躁.对疾病康任期望Cft高，在患者的宣教过程中,应该告知患者康功能抵炼应循序渐进，持之以恒.XX（护师）：患者口眼药物中有阿司匹林，应该注意时患者皮肤的观察，是否有H1.血f®向，口服阿司凤林三个月复交;凝血功能.WU主管护帅计伤一科护士长）：康更是一个长期而漫长的过程.患者学历高家庭条件好,社会支持好，我们在与病人沟通时，更应该做好好择工作，帮助患者把期更但调整到合理范围.XX（主管护师-老年病科护士长）：1、早期康复对中风患者的恢复相当或要.2、加强对牛者用药指导：口服阿司由林注意观察皮肤情况,三个月找变域血功能，口服阿托伐他汀钙片注意监测肝肾功.3、颈动脓斑块形成.注意定期更连B超,以免斑块脱落引发再次帙塞.4、进一步规范中医护理查体切脉手法.XX（主管护师-妇科护士长）：1、患者艾灸时注意防烫伤，2、患者睡眠障碍，有耳穴埋针治疗，指导患者曲前揉耳、补法的正确手法.3、患者口服艾司理仑，加强药品管理，保证患者用药安全.伍XX主管护师护理部干事）：在监测血庆操作中，对心者健侧与惠例的监测,是否有新的观念.值得大家探讨深思.XX（护理部干那）：随存病情好转，行走训练开始，患者跌倒风险增加，应加强对患者防跌倒心床的健康宣教，尤其是对陪护的代教.是否有高估自己的可能性.XX（护理部干事），患者口版药物较多.关于朋筠的时间及注意事项,加强宣教.XX（妒理部主任）：1、患时的康契训练应该尽进行，在行走训练的过程中是否有高估自己的可能性，护理人员在评估时应该深入了解，防范未然。2、右手的肢体功能训练计划应该帘力于帮助患者早日回归家庭、社会，如理.勺、舀饭笄。3、患考存在颈动脓肉块,告知患者关注自己身体，出现异常及时告知医务人员,以免斑块脱落未及时发现而如俣病情.查房指导意见XX（XX科护士长力备注：科室护理业务大查房请Ptt课件