内镜室医院感染管理标准操作规程.docx

内镜室医院感染管理标准操作规程管理要求1 .建立集中的内镜诊疗中心（室）,负责内镜诊疗及清洗消毒工作。2 .内镜室应有固定的专人从事内镜清洗消毒工作,专人负责监测工作。3 .内镜清洗消毒人员应接受内镜清洗消毒知识的培训I。布局及设施、设备管理1 .内镜诊疗室应设立办公区、患者候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜与附件储存库（柜）等,其面积应与工作需要相匹配。2 .不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作应分室进行,同一系统不同部施（如上消化道、下消化道）内镜诊疗操作可同室进行。3 .内镜及附件数量应与诊疗工作量相匹配。4 .每间诊疗室应配备洗手设施、充足的手卫生及干手物品,采用非手触式水龙头,治疗车配备速干手消毒剂。5 .内镜的清洗消毒应在清洗消毒间内进行,不得在诊疗室进行。环境管理1 .诊疗室及清洗消毒室应具备良好的通风、采光条件。若采用机械通风,宜采取“上送下排”方式,换气次数宜210次/小时,最小新风量宜达到2次/小时。2 .每日诊疗及清洗消毒工作结束后,应对环境进行清洁和消毒处理。3 .物体、仪器表面采取湿式卫生的方法,先清洁、再消毒。无明显污染时用清水清洁,有血液、体液、排泄物、分泌物等污染时,应先用吸湿材料清除,再擦拭消毒。清洗消毒操作规程1 .每位患者使用后的内镜应进行统一处理。接触黏膜的内镜至少应达到高水平消毒,接触无菌组织的内镜应灭菌。活检钳应为一次性使用或每次使用后灭菌。2 .内镜清洗消毒流程应做到由污到洁,不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设置和使用。3 .软式内镜清洗消毒参照”软式内镜手工清洗消毒标准操作规程”“软式内镜机械清洗消毒标准操作规程”。监测与记录1 .内镜清洗质量:应采用目测法监测每件内镜及其附件是否清洁、无污渍,可采用蛋白质残留测定、ATP生物荧光测定等方法定期监测内镜的清洗效果。2 .使用中的消毒剂或灭菌剂监测:遵循产品说明书进行浓度监测,未说明监测的,一次性使用消毒剂或灭菌剂每批次监测,重复使用的消毒剂或灭菌剂配制应测定一次浓度,每次使用前进行浓度监测;消毒内镜数量达到规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行测定;染菌量监测每季度1次。3 .内镜消毒质量监测:每季度进行生物学监测,采用轮换抽检的方式,每次按25%的监测比例抽检,内镜数量少于等于5条的,应每次全部监测;多于5条的,每次监测数量应不低于5条。当怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关叱应进行致病性微生检测。4 .内镜清洗消毒机监测:新安装或维修后,应对清洗消毒后的内镜进行生物学测,其他监测应遵循国家的有关规定。5 .质量控制过程的记录与可追测要求:应记录每条内镜的使用及清洗消毒情况,包括诊疗日期、患者标识与内镜编号（均应具唯一性）、清洗消毒的起止时间以及操作人员姓名等各项监测的结果均应做好记录,消毒剂浓度监测记录保存26个月,其他监测资料保存23年。职业暴露与防护1 .诊疗室和清洗消毒室应配备防护用品,确保手套、防水围裙和面罩等随时可用。2 .为防止职业暴露,诊疗室工作人员应穿工作服,戴手术帽、口罩、手套,根据需要佩戴护目镜或面罩；清洗消毒间工作人员应穿工作服、防水围裙或防水隔离衣、专用鞋,戴手术帽、口罩、手套、护目镜或面罩。3 .发生职业暴露应按照“医务人员职业暴露处置标准操作规程”执行。