院感考核表(放射科).docx

放射科医院感染管理质量考核表被查科室：考核时间：考核人员：科室负责人或护长:项目检查内容评分标准分值得分扣分原因制度建设1.组织与制度建设：室院感质量管理小组人员固定，职责明确，科室有详细院感制度并认真落实。科室每季度组织人员培训，科室院感知识培训参训率100%（休假、值班补培训及考核），每季度考核一次；如有新规范标准等特殊情况增加培训频次。医务人员掌握与本科相关院感知识院感自查、会议、监测等有分析，整改彻底。制度不健全每项T分；培训不达标-2分；人员知晓不达标-2分；自查会议监测不达标-5分；10分2.建立完善的科室院感管理文档：医院相关部门发布的与院感相关的文件齐全；每月召开感控会议，进行院感管理质量分析和改进措施，记录完整（可以在科室质量与安全会议中体现）；培训考核资料齐全；各类登记本登记及时、完整；资料未分类管理-3分；各项资料缺一项T分；未按时进行质量分析改进-5分；未及时上报1次-2分10分环境管理1、保持科室清洁，每班次工作结束后，须对检查台表面及地面等物表清洁和消毒，有污染时及时消毒，及时更换CT等检查用床单，逐渐用一次性床单代替重复使用的布床单，以减少交叉感染。2.各区域空气净化及消毒情况，可选择自然通风。在上下班前后及检查间隙各检查室及时开窗通风换气、保持室内空气流通和新鲜，以减少空气污染。3.空调每季度清洗一次，有记录实地查看每项不符合-3分。10分消毒隔离1.治疗车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手/手消；2.湿化瓶、止血带、体温计、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存；3.吸氧管一人一用，湿化用无菌蒸僧水每日更换，面罩清洁，终末消毒湿化瓶芯。4.多重耐药菌病人及有血液、体液污染的病人尽量使用一次性物品，重复使用的物品应一人一用一消毒。5.拖布抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁消毒；6.传染病人单间隔离，按传播途径实施标准预防+额外预防；实地查看每项不符合-5分30分医疗废物1.规范医疗废物管理，医疗废物分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样；3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范；4.登记本记录规范，无漏项、代签字等；5.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒；6.医疗废物不得混入生活垃圾不合格每处-3分20分安全防护1.工作人员了解职业暴露防护、手卫生等内容；2.手卫生设施、手卫生用品、手消剂、防护用品配备齐全，有效期内、洗手池每日清洁消毒；3.病人及工作人员在进行接触放射线操作时做好个人防护，建议“标准预防”，做好自我防护；4.工作人员严格执行手卫生制度，掌握六步洗手法；5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理并及时上报感控科；实地查看每项次不合格-4分20分备注：质控分290分为合格本次质控累计总分分