COPD分级及规范化治疗.docx

慢性堵塞性肺疾病诊疗标准一COPD严峻程度分级。依据FEWFVC、FEV据预料值和临床表现,可对COPD的严峻程度作出临床严峻度分级（表1）。*1COPD的临床尸岐程度分分»临床桥征I级（轻度） FEVlRrC<70% FEYlW8O预料值 伴或不伴有慢性病症（咳嗽，咳痰）11投（中度） FEVlRfC<70 50WFEMV80强科值常伴有慢性病旋（咳嗽，吭疲，活动后呼吸困难）山皴（重度） EEVlRrC<70 30%WFEVV50%预料值 多年有慢性病症（咳嗽，咳痰，懵吸困难），反复出现急性加比IV级（摄出度）FEVlFVC<70%FEYV30%筮料值或FETV50%预料值伴慢性呼吸衰茹,可合并肺心病及右心功能不全或衰竭二COPD病程分期。1 .稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等病症稳定或病症较轻。2 .急性加重期：在疾病过程中，病情出现超越日常状况的持续恶化，并需变更COPD的日常根底用药。通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。慢性堵塞性肺疾病标准化治疗一稳定期治疗。1 .教化与管理。教化与督导吸烟的COPD患者戒烟，并防止暴露于二手烟。戒烟已被明确证明可有效延缓肺功能的进展性下降。嘱患者尽量防止或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入；帮助患者驾驭COPD的根底学问，学会自我限制疾病的要点和方法；使患者知晓何时应往医院就诊。2 .药物治疗。(1)支气管舒张剂。支气管舒张剂是限制CoPD病症的重要治疗药物，主要包括住受体冲动剂和抗胆碱能药。首选吸入治疗。短效制剂适用于各级COPD患者，按需运用，以缓解病症；长效制剂适用于中度以上患者，可预防和减轻病症，增加运动耐力。甲基黄嘿吟类药物亦有支气管舒张作用。不同作用机制与作用时间的药物合理联合应用可增加支气管舒张作用、削减不良反响。1)生受体冲动剂：短效住受体冲动剂(SABA)主要有沙丁胺醇(SaIbUtamo)、特布他林(Terbutaline)等定量雾化吸入剂，数分钟内起效，疗效持续4-5小时，每次100-200g(1-2喷)，24小时内不超过8T2喷;长效生受体冲动剂(1.ABA)主要有沙美特罗(SalnICtCrO1)、福莫特罗(Arformoterol)等，作用持续12小时以上，每日吸入2次。2)抗胆碱药：短效抗胆碱药(SAMA)主要有异丙托澳钱(Ipratropiumbromide)定量雾化吸入剂，起效较沙丁胺醇慢，疗效持续6-8小时，每次40-80g,每日3-4次；长效抗胆碱药(1.AMA)主要有嚷托谟钱(Tiotropiumbromide),作用时间长达24小时以上，每次吸入剂量18g,每日1次。3)甲基黄嘿吟类药物：包括短效和长效剂型。短效剂型如氨茶碱(Aniinophylline),常用剂量为每次100-200mg,每日3次；长效剂型如缓释茶碱(TheophyllineSR),常用剂量为每次200-300mg,每12小时1次。高剂量茶碱因其潜在的毒副作用，不建议常规应用。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福同等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期，降低疗效；高龄、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物、氟喳诺酮类药物和口服避孕药等均可能使茶碱血药浓度增加。由于此类药物的治疗浓度和中毒浓度相近，建议有条件的医院监测茶碱的血药浓度。(2)糖皮质激素。长期规律吸入糖皮质激素适于重度和极重度且反复急性加重的患者，可削减急性加重次数、增加运动耐量、改善生活质量，但不能阻挡FEVI的下降趋势。联合吸入糖皮质激素和长效饱受体冲动剂，疗效优于单一制剂。不举荐长期口服、肌注或静脉应用糖皮质激素治疗。(3)其他药物。1)祛痰药：常用药物有盐酸氨澳索、乙酰半胱氨酸、叛甲司坦、标准桃金娘油等。2)抗氧化剂：有限证据提示，抗氧化剂如竣甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次数。3)疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。接种流感疫苗可预防流感，防止流感引发的急性加重，适用于各级临床严峻程度的CoPD患者；建议年龄超过65岁及虽低于此年龄但FEvlV40%预料值的患者可接种肺炎链球菌多糖疫苗等以预防呼吸道细菌感染。4)中医治疗：某些中药具有调理机体状况的作用，可予辨证施治。3 .非药物治疗。(1)氧疗。长期氧疗对COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血流淌力学、呼吸生理、运动耐力和精神状态产生有益影响，可改善患者生活质量，提高生存率。提倡在医生指导下施行长期家庭氧疗(1.TOT)0D氧疗指征(具有以下任何一项)：铮息时，PaOzWSSnimHg或Sa0zV88%,有或无高碳酸血症。56mmHgWPa02V60n三Hg,SaO2V89%伴下述之一：继发红细胞增多（红细胞压积55%）；肺动脉高压（平均肺动脉压225mmllg）;右心功能不全导致水肿。2）-2.O1.min,吸氧时间15hd,使患者在静息状态下，到iiPa（）2260mmHg和（或）使SaOz升至90%以上。（2）康复治疗。康复治疗适用于中度以上COpD患者。其中呼吸生理治疗包括正确咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等；肌肉训练包括全身性运动及呼吸肌熬炼，如步行、踏车、腹式呼吸熬炼等；科学的养分支持与加强安康教化亦为康复治疗的重要方面。（3）外科手术治疗。如肺大疱切除术、肺减容术和肺移植术，可参见相关指南。应当依据COPD的临床严峻程度实行相应的分级治疗（见表2）。表2稳定期COPD的分版治疗方案I皴(轻度)11领(中度)111«(O).IYft(AtJt)防止危急因素，接种流劣疫苗：按需运用短效支气管舒张剂规律应用一种或多种长效支气管钎张剂：辅以康复治疗反复急性加重，可吸入塘皮感激索出现呼吸衰竭,应长期氧疗可考庄外科手术治疗注：短效支气管舒张剂指短看历受体冲动剂,短效抗肥被药及氨茶碱：长效支气管件弱剂指长效饱受体冲动剂.长效抗胆碱药和缓择茶或：然议首选吸入型支气诧舒强剂治疔.二急性加重期治疗。1. 确定COPD急性加重的缘由。引起CoPD急性加重的最常见缘由是呼吸遒感染，以病毒和细菌感染最为多见。局部患者急性加重的缘由难以确定，环境理化因素变更亦可能参加其中。对引发COPD急性加重的因素应尽可能加以防止、去除或限制。2. COPD急性加重严峻程度的评估。与患者急性加重前病史、病症、体征、肺功能测定、动脉血气分析和其他试验室检杳指标进展比拟，可据以推断本次急性加重的严峻程度。(1)肺功能测定：FEVlVl1.提示严峻发作。但加重期患者常难以协作肺功能检查。(2)动脉血气分析：Pa02<5011unHg,PaCO2>70mmHg,pHV7.30提示病情危重，需进展严密监护并赐予呼吸支持治疗。假设有条件，应转入内科或呼吸重症监护治疗病房(MICU或RICU)。(3)胸部影像学、心电图(ECG)检查：胸部影像学检查有助于鉴别CoPD加重与其他具有类似病症的疾病。假设出现低血压或高流量吸氧后PaO?不能升至60mmHg以上的状况，要警觉肺血栓栓塞症的可能，宜支配CT肺动脉造影(CTPA)等相关检杳。ECG有助于心律失常、心肌缺血及右心增大和(或)肥厚的诊断。(4)其他试验室检查：血象(血白细胞、红细胞计数、红细胞压积、血小板计数等)、血液生化指标等检查以及病原学检测等均有助于推断COPD急性加重的病情，指导诊疗。3. COPD急性加重的院外治疗。对于病情相对较轻的急性加重患者可在院外治疗，但需留意严密视察病情变更，刚好确定需否送医院治疗。(1)支气管舒张剂：COPD急性加重患者的门诊治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及次数。假设未曾运用抗胆碱能药物，可以加用。对更严峻的病例，可以赐予数天较大剂量的雾化治疗，如沙丁胺醇、异丙托谟筱，或沙丁胺尊联合异丙托澳铉雾化吸入。支气管舒张剂亦可与糖皮质激素联合雾化吸入治疗。(2)糖皮质激素：全身运用糖皮质激素对急性加重期患者病情缓解和肺功能改善有益。如患者的根底FE%V50%预料值，除应用支气管舒张剂外，可考虑口服穗皮质激素，如泼尼松龙每日30-40mg,连用7T0d°(3)抗菌药物：COPD病症加重、痰量增加特殊是呈脓性时应赐予抗菌药物治疗。应依据病情严峻程度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏状况尽早选择敏感抗菌药物(见表3)。4. COPD急性加重的住院治疗。(1)住院治疗的指征：1)病症明显加重，如短期出现的静息状况下呼吸困难等;2）出现新的体征或原有体征加重，如发给、外周水肿等；3）新近发生的心律失常；4）有严峻的伴随疾病；5）初始治疗方案失败；6）高龄；7）诊断不明确；8）院外治疗效果欠佳。（2）收住ICU的指征：D严峻呼吸困难且对初始治疗反响不佳；2）出现精神障碍，如嗜睡，昏迷；3）经氧疗和无创正压通气（NIPPV）治疗后，仍存在严峻低氧血症（Pa02<50mmllg）和（或）严峻高碳酸血症（PaC02>70m11Hg）和（或）严峻呼吸性酸中毒（PH<7.30）无缓解，或者恶化。（3） COPD急性加重住院的治疗处理。1）依据病症、血气分析、X线胸片评估病情的严峻程度。2）限制性氧疗。氧疗是COPD住院患者的根底治疗。无严峻合并症的患者氧疗后易到达满足的氧合水平（Pa2>6OmmHg或脉搏血氧饱和度SP（V90%）。应予限制性低浓度氧疗，防止PaO2隧然大幅上升引起呼吸抑制导致CO：潴留及呼吸性酸中毒。施行氧疗30分钟后，须复杳动脉血气以了解氧疗效果。3）抗菌药物。抗菌药物治疗在COPD患者住院治疗中居重要地位。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量甯多及脓性痰时，应依据病情严峻程度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏状况尽早选择锹感药物。通常COPD轻度或中度患者急性加重时，主要致病菌常为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌等。COPD重度或极重度患者急性加重时，除上述常见致病菌外，常有肠杆菌科细菌、铜绿假单强菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等感染。发生铜绿假单匏菌感染的危急因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单电菌别离或定植等。依据可能的细菌感染谱采纳适当的抗菌药物治疗（见表3）。长期应用广谱抗菌药和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应亲密视察真菌感染的临床征象并实行相应措施。表3COPD急性加重期抗盲药物应用参考表病情可能的病原宣通用的抗生素轻度及中度COPD急性加重流感嗜IiI杆菌、肺炎镇嫉的,卡他莫拉的Itg素、B内酰胺/际抑制剂（阿莫西林/克拉维酸等）.大环内曲类（阳奇W青、克拉图罗红节素等）.第1代或第2代头胸茵素（头袍哄辛、头施克洛等）、多西环素.左氧氟沙星等,一般可口服重度及极重度CoPl）急性加重无铜嫁假隼兔曲感染危急因素流绻噌Iil杆菌、肺炎链球曲.卡他莫拉曲.肺B内酰胺/禽抑制剂.其次代头½*（头宛哇辛等）、©喳诺炎克雷白苗、大肠杆苗、肠杆菌属等第类（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等）.第三代头施茵素（头宛曲松、头抱嘎后等）理度及极重度COPD急性加重有胡嫌假隼兔菌感染危急因亲以上细菌及轲绿假单第三代头花曲素（头宛他唬）、头蔻岷津/舒巴坦、喂拉西林/他哇巴坦.王股塔而，美洛培南等也可联合应用氨基糖甘类、诺朗美（环丙沙星等）4）支气管舒张剂。短效B?受体冲动剂较适用于COPD急性加重的治疗。假设效果不显著，建议加用抗胆碱能药物（异丙托澳钱，嘎托演锭等）。对于较为严峻的COPD急性加重，可考虑静脉