广州市从化区2024年特殊需要学生招生转介报名登记表.docx

广州市从化区2024年特殊需要学生招生转介报名登记表姓名性别出生日期照片身份证号残疾证号残疾类别残疾等级鉴定机构户籍地址家庭住址父亲信息姓名身份证号工作单位手机号码母亲信息姓名身份证号工作单位手机号码其他监护人信息姓名身份证号关系手机号码工作单位父母是否持残疾证：是：母亲（）父亲（）残疾类别及程度：否（）是否“持证”贫困家庭学生：是（）否（）证件名称：是否能自己吃饭：是（）否（）是否能自己大小便：是（）否（）是否能自己穿脱衣服：是（）否（）是否能自己穿脱鞋子：是（）否（）是否坐校车：是（）否（）接送人：父母亲（）其他家庭成员（写明）：报名意向：1.（）2.（）3.（）是否同意调配：是（）否（）备注：（一）特殊学校：从化区启智学校（校车接送点在街口街蓝田东路党校旁）（二）特教班小学：从化区西宁小学特教班从化区希贤小学特教班从化区街口街中心小学特教班从化区江埔街江埔小学特教班。从化区鳌头岭南小学特教班从化区鳌头镇中心小学特教班从化区良口镇第二中心小学特教班从化区太平镇第三中心小学特教班从化区鳌头镇车头小学特教班（）特教班-中学：领从化区第七中学特教班从化区鳌头中学特教班身体状况（健康与否，有重大疾病要说明其症状表现）1、心脏病口2、巅痫口3、蚕豆病口4、肝炎口5、其它（如肿瘤、白血病）：。早期干预、学前教育或就读经历1 .接受早疗服务（3岁之前）？否口是康复机构：起止时间：2 .接受学前教育（3至6岁）？否是学校或机构名称：起止时间：A.普通幼儿园口B.学前特教班口C.康复机构口3 .小学/初中阶段学校名称：口普校普通班口普校普通班+随班就读资源班口普校特教班口特殊教育学校口在家教育口其他需要特别说明的情况1 .接受治疗是口否口2 .长期服药是口否口每天服用次，药品名称:<.3 .有无药物/食物过敏，若有，请补充说明：。4 .饮食（好恶）：c5 .其他（喜欢或讨厌的事物、活动等）：O本人承诺所提供的资料及填报信息均真实有.效，若存在隐瞒、欺骗或提供虚假证明材料等情形的，由本人承担一切法律责任。家长签名：年月日