“先诊疗后付费住院费用延期(分期)还款协议书.docx

“先诊疗后付费'住院费用延期（分期）还款协议书甲方（患者）：乙方（医疗机构）：因甲方短暂无力向乙方一次性交纳住院治疗费用，经甲乙双方协商签订本协议。一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币一元（大写万一千一百拾元角分）。该款项甲方分次偿还（还款日期为：）,至年一月日前还清。二、甲方依据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律法规和本协议向人民法院提起诉讼，以维护合法权益。同时甲方今后不再享受乙方制定的“先诊疗，后付费”的实惠政策。四、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。五、本协议自签订之日起生效。甲方签字（手印）：乙方盖章：年月日