临床铜绿假单胞菌危害、抗菌药物及治疗目标.docx

临床铜绿假单胞菌危害、抗菌药物及治疗目标铜绿假单胞菌(PA)是临床常见的革兰阴性杆菌，在自然界广泛分布，可在人体皮肤表面分离，还可污染医疗器械甚至消毒液，具有易定植、易变异和多耐药的特点。PA下呼吸道感染主要包括肺炎、支气管扩张症(简称支扩)合并感染和慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)急性加重，由多重耐药PA(MDR-PA)引起的卜呼吸道感染病死率高，治疗困难。PA卜呼吸道感染的治疗原则包括清除病原体、消除炎症、缓解症状和保护肺功能等。治疗终点应基于患者的基础疾病、临床表现、实验室和影像学检查以及病原体检查等指标进行综合判断。对于PA引起的社区获得性肺炎(CAP)和医院获得性肺炎(HAB)等急性感染，治疗目标包括症状和体征缓解或消失，实验室检查基本恢复正常，感染部位的病原菌清除，后期影像学随访病灶明显消散。对PA引起的慢性下呼吸道感染，治疗目标除了改善症状、尽可能清除PA以外，还包括减少后续的急性加重风险，维持或改善肺功能和生活质量。具有抗PA活性5类抗菌药物抗PAB-内酰胺类临床常用的药物包括青有素类、头抱菌素类及其与髓抑制剂复合制剂以及碳青霉烯类，属于时间依赖性抗菌药物，血清中抗菌药物浓度大于VIC的时间与给药间隔之比(%T>MIC)与临床疗效密切相关，此类药物需日剂量分34次给药，可以延长药物暴露时间，加强杀菌作用，提高临床疗效。（1）抗PA青棒素类及其与B-内酹胺酶抑制剂复合制剂：包括哌拉西林、美洛西林、哌拉西林/他理巴坦、替卡西林/克拉维酸等。其中最具代表性的药物是哌拉西林/他理巴坦，具有较强的抗BA活性，是治疗PA感染的基础用药之一。用药：常用剂量为4.5g,1次68h,静脉滴注。（2）抗PA头泡菌素类及其与B-内酰胺酶抑制剂复合制剂：包括头抱他H、头抱哌阳、头抱毗月弓、头抱哌酮/舒巴坦，以及近年来新上市的头他他咤/阿维巴坦、头抱洛扎/他喋巴坦、头抱地尔。用药：常用剂量为（均为静脉滴注）：头抱他咤，2g,1次/8h；头抱哌胴，2g,1次/8h：头抱哌的/舒巴坦，3g（2：1剂型），1次68h:头抱毗的，2g,1次812h:头抱他呢/阿维巴坦，2.5g,1次/8h：头抱洛扎/他哇巴坦,3g,1次/8h：头施地尔,2g,1次8h°（3）抗PA碳青霉烯类及其与B-内酰胺酶抑制剂复合制剂：包括矣罗培南、亚胺培南、帕尼培南和比阿培南，及近年来新上市的亚胺培南西司他J7雷利巴坦、荚罗培南/法硼巴坦，后两者已被批准用于HAP/呼吸机相关性肺炎（VAP）.复杂尿路感染和复杂性腹腔内感染。用药：常用剂量为（均为静脉滴注）：亚胺培南，0.5g,1次6h或lg,1次6'8h:美罗培南，lg,1次68h,对“难治”耐药性铜绿假单胞菌（DTR-PA）感染可用至2g,1次8h,输注时间3h：比阿培南，030.6g,1次68h;亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦，1.25g,1次/6h；美罗培南/法硼巴坦，4g,1次8h.（4）单环B-内酰胺类：氨曲南一般不单独用于PA卜.呼吸道感染，应与其他抗PA有效药物的联合应用。多用于对青霉素类及头他菌素类过敏者以及产金属酶PA感染者。用药:常用剂量为2g,1次68h,静脉滴注。抗PA氟噎诺酮类临床常用药物有环丙沙星、左氧氟沙星和西他沙星，属于浓度依赖性抗菌药物，血清抗菌药物浓度时间曲线的面积和MIC的比值(UCM1C)与临床有效率相关性最高，口剂量单次给药可提高临床疗效，但其毒性亦具有浓度依赖性。左氧筑沙星因半衰期较长，推荐日剂量单次给药，对于细菌负荷升高或者MIC较高的菌株，可增大日剂量并一日两次给药。环丙沙星由于半衰期较短，同时日剂量单次给药会明显增加不良反应，故采用日剂量分2、3次给药。用药：常用剂量为05075g,1次d,静脉滴注；重症感染可用至05g,1次12h,静脉滴注。环丙沙星由于半衰期较短，同时日剂量单次给药会明显增加不良反应，故采用口剂量分23次给药，常用方案为0.4g,1次812h,静脉滴注。西他沙星推荐100mg,1次d,中重度复杂感染可增加至100mg,1次12h,静脉滴注。氨基糖昔类临床常用药物有阿米卡星、庆大霉素和妥布霉素，应用于临床的还有异帕米星、奈替米星、依替米星，其中以阿米卡星的活性最强。属于浓度依赖性抗菌药物，抗菌药物峰浓度和VIC的比值(CmaX/M1C)与细菌清除率和临床有效率密切相关，同时肾小管上皮细胞与耳蜗毛细胞对较高浓度的氨基糖昔类摄取有“饱和”现象。口剂量单次给药可在保证疗效的同时，减少耳、肾毒性，并且有助于遏制细菌耐药性。此类药物静脉应用时肺泡上皮衬液药物浓度较低，因此一般不作为肺炎的单药治疗。治疗MDR-PA肺部感染时，在全身用药的基础上联合雾化吸入双基糖件类药物有助于提高疗效。用药：通常推荐的静脉应用剂量阿米卡星为15mgkg,1次/出妥布霉素和庆大霉素为5.lmgkg（病情危重时7mgkg）,1次d°多黏菌索类包括硫酸多黏菌素B、多黏菌素E甲磺酸钠、硫酸多黏菌素E,主要应用于泛耐药性PA（XDR-PA）、全耐药PA（PDR-PA）感染。由于肺内药物浓度较低以及异质性耐药等问题，即便多黏菌素类对PA敏感（MIC2mg1.）其临床疗效也有限，使用时应联合一个或多个其他有抗PA活性的抗菌药物。多黏菌素类虽然表现出浓度依赖性的抗菌活性，但从药效学角度，812h给药1次最为理想。使用时需要给予负荷剂量，并根据肾功能给予最大剂量治疗'对于下呼吸道感染，全身给药可能疗效欠佳，应联合雾化吸入给药。用药：硫酸多黏菌素B,负荷剂量2.02.51/网（相当于2.0万2.5万Ukg）,维持剂量1.25'1.50mgkg（相当于1.25万、1.50万Ukg）,1次12h:多黏菌素E甲磺酸钠，负荷剂量300mgCB（约900万U）,12'24h后给予第1次维持剂量150180mg（约450万545万U）,1次12h;硫酸多黏菌素E,100万150万Ud,分23次给药。磷霉素对包括PA在内的多种致病菌均有较弱的抗菌活性，治疗下呼吸道感染一般与其他抗菌药物联合应用。属于时间依赖性抗菌药物，R剂量分次给药可发挥更佳疗效。用药：常用剂量为300mg（kg*d）,分23次静脉滴注。经除性治疗目标治疗备注®sBiS次选内t较类氟。内锻腔类,aifB内蒙胺类祝Wle营类，坏内沙1.H有PA危险因索的CAP垓诺烟类/氨星所：.i««KH星EBtt汐星，患者经蛤性治疗时需使用具4百类（坏内沙B!.左Jl奘/JU5Q百CRPA或DTRPA19有沆PA作用的IABJ药物W沙W.西他沙哭娈:多船电素美为基础2经验性抗的治疗方室应能)的K台治疗券同明覆茂髓炎链球藏经验性治疗目标治疗非脸苜选次选B内览胺*抑制利要合制利（IW史西尔他性巴坦、头抱11湖/舒巴坦等）;破语烯类（亚鼓培南.美罗泪密、比阿培南等）以上药物单药或取合下列药物中的一料>1哇语编类（坏丙沙星、左氧心星等）；氨基柄苦癸（阿米卡星、异帕米星等）有CRPA或DIR-PA感染风险时可联合下列的物：备粘69嬖类（多闻素B、务玄Ea素E）1. MDRpA低风哙：华药治疗OfeJ史西林第：第三、四代头抱幼素（汨e<履、头抱3等）；B-内帆技财制剂费合制剂（哌拉西加期t巴坦、头胸版烟/舒巴坦）：氯头酒虏美（粒震头息黑氢头抱等）；氟喳加英（坏为沙三.左式里沙星等）；2. MDR-PA««»：纸为三B联合治疗伊内崛屏丽网，合制剂（哌技西林/他堆巴炮.头抱喻R/舒巴炮等）；头抱68察美（头抱崛.头抱电后等）：破;59笫美（亚肢培曲、至非培南.比何培南等）以上药物华药或联合下列中的一裨：SW诺酮莫（环丙沙星.左氧氨沙星等）；«M«h?S（阿米卡里、例眯星等）根娼药被试蛤结用制定治方案，优先选择肺组织浓度充的醴；CRPA或DTR-PA头范洛扎/他映巴坦、头抱他电H埴巴国、业涉培南西司他丁/雷利巴也、姜罗培南去朝巴坦土筑噬诺阴关/氨国雄音类务站西索集为基it的“合治疗B内醒岐类/环丙沙里/S5尾/破青蛹类哪-内品酸类氨至糖昔关/M累RflfifTMlM百类+环丙沙里/左氢心库；头抱的需注意的是，HAP/VAP常为耐药菌感染，需结合药敏试验结果、患者具体情况选择药物,通常不采用2种B-内酰胺类药物联合治疗。其中，氨基糖甘类药物仅用于联合治疗；吸入性抗菌药物应用于MDK-PA的目标治疗，主要为氨基糖普类和多黏菌素类，通常应在全身治疗的基础上联合使用。