司法行政类院校司法行政警察类专业2024年招生患病经历申报表（2024年年青海省）.docx

司法行政类院校司法行政警察类专业2024年招生患病经历申报表考生号:姓名曾用名性别殖片出生日期政治面貌民鬟宗教信仰婚姻状况ff贯文化程度健康状况生源省份身份证号码手机号码病名是否曾经罹患或者正在罹患外科影响面容且难以治愈的皮趺病（如白援风、银屑病、血管痛、斑痣等）口是否外观存在明显疾病特征（如五官畸形、不能自行矫正的斜茨等）口是口否三度单纯性甲状腺肿口是口否少白头口是口否胸照瞪形,脊柱侧弯,驼背膝内翻段骨内像间距离或者膝外翻胫管内躁间距高超过7厘米口是口否口是口否足底弓完全消失的扁平足影响功能的身体敏痕面颈部猴痕口是口否口是口舌口是否唇、腭裂或者唇裂术后有明显瘦源口是否文身口是否下肢解腺曲张口是口否腋臭口是口否项骨缺损、质内异物存留、颅脑畸形、脑外伤后综合征口是口否严重的慢性骨髓炎口是口否淋病，梅毒，软下疳，性病性淋巴肉芽肿，非淋茵性尿道炎，尖钝湿疣，生殖器疱疹，艾滋病口是口否肢体功能障碍口是否风湿性心脏病、心肌病,冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病口是否高血压病口是口否血液系统疾病口是否结核病口是否内科慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘口是口否慢性胰腺炎、溃荡性结肠炎、克罗思病等严重慢性消化系统疾病口是口否各种急慢性肝炎、肝硬化口是口否恶性肿殖口是口否肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾功能不全口是否糖尿病、尿崩症、肢端肥大症、甲状腺功能亢进等内分泌系统疾病口是口否嶷疾病史、精神病史、痛病史、夜游症、严重的神经官能症（经营头痛头晕、失眠、记忆力明显下降等）口是口否精仲活性物质盗用和依敕，吸毒史口是否红斑狼疮、皮肌炎和/或多发性肌炎、硬皮病、结节性多动肽炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾病，大动腺炎口是否晚期血吸虫病，晚期血丝虫病兼有像皮肿或者有乳发尿口是否有梗咀的胆结石或者泌尿系结石口是口否单侧耳语听力低于5米口是口否嗅觉丧失或者嗅觉迟钝口是否眼科单侧裸眼视力低于4.7口是口否色盲或者色弱口是口否共同性内、外斜视超过15度是口否明显视功能损害眼病口是口否箕他手术史、严重外伤史、严重疾病史以及治疗治愈情况：本人承诺,以上信息均真实、准确、完整。若存在不实.则体检结论为不合格,考生承诺自愿承担取消司法行玫类院校司法行政警察类专业投档录取资格、取消入学资格、取消学籍等后果。者生（签名）: