电子病历管理制度.docx

电子病历管理制度为规范我院电子病历（含中医电子病历，下同）的应用，保障医疗质量和安全，保证医患双方合法权益，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国电子签名法、医疗机构管理条例等法律法规，结合我院实际，制定本制度。一、电子病历的要求（一）规范唯一患者身份标识规范电子病历唯一患者身份标识（身份证号码），以确保患者基本信息和医疗记录的真实性、一致性、连续性和完整性。（二）电子病历的内容门（急）诊病历书写内容包括病历首页（手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录（包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医患沟通记录、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等。（三）身份识别和操作痕迹的可追溯性对每位临床医生、护士、病历质量监管人员以及信息技术人员进行身份识别，对历次操作均保存痕迹，标记操作内容、操作时间和操作人员信息，保证可查询、可追溯。（四）设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限实习医务人员、试用期医务人员（包括未取得执业资格的规范化培训学员）记录的病历，应当由本院具有执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。同时设置电子病历的归档状态，按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，按规定时限将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医务部批准后进行修改并保留修改痕迹。（五）电子病历的保存门（急）诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年,住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。（六）电子病历的复制服务医院应当为申请人（患者或其委托人）提供打印版病历，并加盖病历管理专用章。（七）电子病历的封存1、依法需要封存电子病历时，应当在医院或其委托代理人、患者或其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版，也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。2、封存的电子病历复制件可在原系统内读取，但不可修改，操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯，封存后电子病历的原件可以继续使用。电子病历尚未完成而需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。二、相关职责（一）患者办理入院时需出示身份证或医保卡（三无人员需在入院后尽快完善身份识别），同一身份重复住院只能用同一个住院号，确保患者基本信息和医疗记录的真实性、一致性、连续性和完整性。（二）质控办负责对电子病历的内容进行监管，组织定期和不定期检查，检查结果的汇总、反馈和通报以及督促改进，具体实施细则参照XX市第五人民医院XX年病历书写质量监控评价工作方案。（三）信息科负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作。设置电子病历书写、审阅、修改的权限和时限。对每位临床医生、护士、病历质量监管人员以及信息技术人员进行身份识别，保证操作痕迹可查询、可追溯。（四）每位电子病历的操作者有管理好自己账号和密码的职责，账号仅能本人使用。若因账号密码管理失职，所致一切后果由账号所有者自负。（五）病案统计科按照规定对电子病历进行保存，并提供病历的复制服务。依法需要封存电子病历时，由医务科和病案统计科按照以上要求与患者或其代理人共同完成。