急诊病历制度.docx

急诊病历制度一、目的提高门（急）诊医疗质量，保障医疗安全二、适用范围门急诊、中医科及医技科室的门诊工作三、内容门急诊病历用手写或创业系统病历打印，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。病历一律用中文书写或打印，无正式译名的病名、保护性医疗诊断及药名等可以例外。文字记录须清晰易辨，不得使用不规范简化字、自造字和怪异符号,症状、体征用医学术语记录。如书写或打印过程中出现错字、错句时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、通讯地址、联系电话、过敏史等项目，由患者或家属逐项填写，如有错误或遗漏，应及时更正及补充，并注明修改签名。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，急诊加注时、分，体温用摄氏度（）,血压用毫米汞柱（mmHg）为准。主诉：简明扼要记录患者本次就诊的主要症状和时间。现病史：在记录中应能确切扼要地描述此次发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等情况。既往史须简要地记录重要的个人史、伤残及家族史、药物食物过敏史等，药物过敏史应注明具体的药物名称，食物过敏史要具体到品种。体检及辅检检查：分栏记录。体检包括：一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；辅助检查可用中文或外文。各种辅助检查结束后应将报告单粘贴在病历上。初步诊断：是指接诊医师根据患者病史、体检结果、历史辅检资料、诊疗经过作出的初步判断。并不是所有的检查完成并获取结果后作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名。书写初步诊断病名时应将重要的、急性的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、他科的疾病写在后面，原则上不用症状代替诊断,若诊断难以确定，可在病名后加？符号或者症状待查、待诊字样。治疗（处理）意见：是指医师根据患者病史、体检结果、诊疗经过及所做初步诊断，决定需要进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或者疗法各写一项。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，尽可能要求患者签名确认其拒绝的事实。同时注明是否需复诊及复诊要求。门诊患者需住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历中予以记录。间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者,应按初诊病历要求书写。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，应当签全名，书写工整正规、字迹清晰可辨。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。门急诊病历质量考核由医疗管理科负责组织实施。