合理用药管理制度.docx

合理用药管理制度一、目的：为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。二、制度正文：（一）设立合理用药管理工作组，日常管理工作由医院质量控制科、医务科、药剂科负责，护理部、医院感染管理科、大内科、大外科、临床微生物室及信息统计科等相关部门具体负责实施。合理用药管理工作组职责：1、合理用药管理工作组在药事管理与用药治疗学委员会领导下开展工作。2、执行全院合理用药相关法律、法规、规章，制定本机构合理用药管理制度并监督实施。3、制定本机构药品供应目录和药品临床应用相关技术性文件，并监督实施。4、对药品临床应用情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。5、对医务人员进行合理用药管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理用药宣传教育。6、实行合理用药临床应用管理责任制，建立健全合理用药临床应用管理组织机构、工作制度和监督管理机制，层层落实责任。(二)药品用量动态监测与超常预警1、信息统计科每月依据全院药品用量和销售金额，统计前十位药品总体排名，由药剂科通报、动态监测并予以公示；2、信息统计科每月分类统计全院抗菌药物、中药注射剂、其他普药注射剂、营养类药物、自费药品使用金额前十位药品情况交药剂科，由药剂科通报、动态监测并予以公示。3、药剂科根据药品用量动态，及时、科学、合理制定药品采购计划，对纳入全院总体以及分类排名的药品实行限购政策。(1)排名及限购方法：每月对抗菌药物、中药注射剂、口服中成药、营养类、其他普药类药物按照使用金额分别排名，对有同类品种可替代、非临床必需的抗菌药物、中药注射剂、口服中成药、营养类排列前五位药品其本月采购量不得超过上一年月平均使用量的50%,其他普药类排列前十位药品其本月采购量不得超过上一年月平均使用量的50%；对半年内三次出现在排名中的品种，停用一月；其中重点监控药品半年内三次出现在排名中，永久停用，同时该配送公司列入黑名单并进行约谈；每月3号前对当月动态监测排名品种进行内网公示。若有特殊需求的科室，需提交用药申请，经医院药事管理委员会评价合理后实行采购。(2)每月统计全院自费品种使用比例，如本月自费品种使用比例达到4.5%,则次月所有自费品种采购量均不得超过上一月使用量的80%o4、信息统计科每季度对全院使用金额总体排名前十位以及抗菌药物、中药注射剂、其他普药、营养类药物四大类药品使用金额前三位药品进行统计，每一个药品使用量位居前三位的科室名单交药剂科。同时将全院使用金额排序前五位医师名单上交纪检监察室，纪检监察室将对相关人员组织约谈。5、药剂科定期对门诊、住院药品使用金额和增长额前十的药品进行处方点评，每个药品使用量前三的科室，分别提取该科室使用数量前三的医师，每个医师10份处方/病历进行用药合理性点评，每季度将点评结果上交处方点评专家组审核定性，并对用药不合理的医师进行通报处罚。（三）严格控制门诊大处方严格限制门诊大处方，大处方也称超常处方，是指无适应证用药、无正当理由开具高价药、超说明书用药以及为同一患者同时开具两种以上药理作用相同药物的处方）。规定门诊处方注射剂为1日用量，口服及外用制剂为37日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；慢性病口服制剂处方用量可延长到1590日用量，但医师应当注明理由；门诊同一患者一日药品费用或单处方金额一般不得超300元，开具相同功效的中成药不得超过2种，确因病情需要处方金额超过300元或开具2种相同功效的中成药的，药师可先调剂，报处方医嘱点评专家组每月进行点评和通报。（四）落实处方点评制度1 .认真贯彻执行卫生部医院处方点评管理规范xx，组织医院处方医嘱点评工作组和处方医嘱点评专家组专家适时监控医生开的医嘱、处方、掌握医生用药动态，对处方调剂、临床查房和病历用药质控过程中发现的不合理用药进行汇总统计，每月点评和院内公示。2 .处方医嘱点评工作组严格按照“诊疗必须、避免重复”的原则，对无指征使用药物、指征改善后应该停药而未及时停药、违反联合用药原则、针对性不强的“大包围”用药处方、无指征超剂量使用药物等非正常用药行为点评分析。3 .医院质量控制科定期公示处方点评结果，通报不合理处方；对开具不合理处方的医师及时提出干预和改进的措施，将对不合理用药人员名单及扣款金额交运营科进行相应的经济处理。（五）临床合理用药动态监测1 .各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。2 .医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗确需扩展药品适应症的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。3 .使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。4 .医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。5 .药剂科必须按照处方管理办法的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医疗管理部门报告。（六）严格控制药品比例医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例，各科室要把药品收入占业务收入的比例控制在规定的范围，保证全院控制药占比低于30%。（七）各部门具体分工如下：1 .组长：分管药事副院长为全院合理用药临床应用管理责任人。全面负责领导全院合理用药管理工作。2 .副组长：负责医院合理用药工作的具体管理、组织指挥、任务落实和部门协调，协助组长开展工作。3 .医院质量控制科：以大质控方式协调、督导和参与全院合理用药管理具体工作；进行临床合理用药监控；参与实施各科室临床用药工作考评。4 .医务科：负责日常监管；参与并督导完成合理用药管理各项工作任务；负责医师处方权和药师调剂资格的授予、更改、调整等工作，动态管理医师、药师权限；进行临床合理用药监控；实施各科室临床用药工作考评。5 .药剂科：负责全院药品日常管理和药学相关工作。开展院科两级合理用药临床应用情况调查；参与完成本机构合理用药临床应用监控网络建设；完成合理用药相关指标统计、合理用药趋势分析评估，并按要求上报；参与医务人员合理用药临床应用相关知识培训教育工作。完成合理用药相关工作记录和管理卷宗工作。6 .护理部：参与合理用药临床应用管理工作，培训护理人员相关知识，严格执行医嘱，对医师不合理用药医嘱处方进行监控。7 .医院感染管理科：医院感染管理科负责对本院各临床科室抗菌药品临床应用工作进行技术指导；负责本院清洁手术预防性使用抗菌药物监控；开展细菌目标性监测及耐药菌监测与分析，提出预警、干预及持续改进措施；参与抗菌用药临床应用管理工作。8 .医学检验科：负责开展微生物培养、分离、鉴定和用药敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持；开展常见致病菌分布和耐药菌监测工作，负责与临床沟通；参与完成本机构耐药菌监测网络建设；参与本院抗菌用药临床应用管理工作。9 .信息统计科：完成本机构合理用药临床应用监测网；定时完成全院合理用药临床应用各项指标数据采集、统计、监控与分析。