卫生院医务人员职业暴露情况登记表.docx

(5)行管人员口(6)护理员口(7)支助人员口(8)保洁员口7 .暴露前是否接种过乙肝疫苗接种的时间：(1)小于5年口8 .既往传染病病史：(I)HIV感染或携带有口(3)丙肝感染或携带有口(1)是口(2)否口(3)有抗体口(4)无抗体口(2)大于5年口(3)大于10年口无口无口(2)乙肝感染或携带有口无口卫生院医务人员职业暴露情况登记表1.姓名：2.性SU:_3.年龄4.科室5.电话:5 .暴露时间：年月日时分参加工作年限：年6 .工作类别：(1)医生(正式口合同口进修口实习口)(2)护士(正式口合同口进修口实习口)(3)助产±(正式口合同口进修口实习口)(4)技师(正式口合同口进修口实习口)10.暴露部位有破损口；黏膜：无破损口有破损口；9 .暴露地点11 .暴露方式：(1)接触暴露：皮肤：无破损口(2)针刺伤锐器割伤口器械戳伤口(3)其他方式：抓伤口咬伤口；破损、出血：有口无口12 .暴露程度：(1) 一级暴露：暴露源沾污了(有口无口损伤)的皮肤、粘膜，量小且时间短)(2)二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)(3)三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)13 .暴露锐器种类:(1)空心针口(2)实心针口(3)其他器械口14 .暴露锐器是否有病人血液、体液污染：(1)是口(2)否口(3)不知道口15 .暴露发生时正在执行何种操作：拔针口清理废物口手术缝合口穿刺口抽血口其他16 .暴露前是否知道病人有无血源性传播性疾病(1)知道口(2)不知道口17 .暴露后局部处理：(1)挤血口(2)冲洗口(3)消毒口(4)包扎口(5)未处理口18 .是否接受检测：(1)是口(2)否口19 .暴露后检测时间：初次：年月曰复查：年月曰20 .是否接受预防治疗(1)是口(2)否口21 .预防用药：乙肝免疫球蛋白口乙肝疫苗口016其他：22 .暴露源情况：病人姓名住院号23 .暴露源血源传播性疾病情况(1)艾滋病口(2)乙肝口(3)丙肝口(4)无感染口(5)不清楚口(6)其他口24.(2)乙肝口(3)丙肝口(2)乙肝口(3)丙肝口结论：暴露后未感染(1)艾滋病口暴露后感染(1)艾滋病口25 .备注：填写日期：年月日填表人