休克病人的麻醉诊疗规范.docx

休克病人的麻醉诊疗规范【麻醉前估计】（一）休克类型的判断1 .失血性休克如肝，脾破裂，宫外孕。2 .感染中毒性休克如化脓性胆管炎、肠梗阻。3 .创伤性休克如颅脑外伤、胸腹外伤。（二）临床表现1 .休克初期病人可表现为烦躁、焦虑或激动。休克加重时，病人由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠或意识模糊，甚至昏迷。2 .病人有口渴感提示血容量不足或脱水。3 .皮肤颜色、温度、湿度和弹性，大多数病人表现为皮肤苍白、发州、湿凉。但“高排低阻”型休克表现为皮肤干燥温暖，故应结合临床其他表现进行综合分析。4 .甲皱微循环障碍。5 .外周静脉充盈度，可观察颈静脉、肢体远端静脉。6 .休克病人常有呼吸困难和发绢。7 .尿量减少。（三）血流动力学检查1 .血压和脉压：收缩压低于80mmHg或较平时低30mmHg,脉压小于20mmHgo2 .脉搏：早期即可表现为细速，严重时将不能触及。3 .中心静脉压：休克时低于GcmHQo4 .心排出量及肺毛细血管楔压。（四）实验室检查1 .全血细胞计数、Hb及血细胞比容（HCT）02 .血气分析和电解质测定。3 .弥散性血管内凝血实验检查常用指标有血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时间、部分凝血活酶时间、优球蛋白溶解实验，3P实验及其他凝血因子测定。4 .尿检查尿量、尿比重、尿素氮、肌酉千等。必须强调的是多数休克病人病情危重，部分病人必须经过外科手术方能纠正产生休克的病因，因此各种检查要根据实际情况选择,切勿因过多的检查或等待检查的结果而延误手术时机,造成不可挽回的损失。【休克治疗】休克治疗贯穿于术前、术中和术后的全过程。术前抗休克治疗有助于增加麻醉和手术的安全性，对于失血性休克的病人，紧急手术方能纠正产生休克的病因，因此不能片面强调术前抗休克治疗。即使对于感染中毒性休克和低血容量休克，在适当的抗休克处理后，应尽早手术。（一）血容量的补充和血液稀释除心源性休克外都存在有效循环血容量绝对或相对不足,补充血容量并使血液稀释是改进循环、增进组织血液灌流量的根本措施。平衡盐液常被用来作为补充血容量和血液稀释治疗的首选溶液。但在血液稀释的同时,应注意维持血浆胶体渗透压,一般晶胶比为23：Io（二）血管活性药物的应用1 .血管收缩药：外周血管功能衰竭时可用，常用药物有间羟胺（阿拉明）、去氧肾上腺素和去甲肾上腺素等。2 .血管扩张药：根据具体情况可选用硝酸甘油、酚妥拉明及硝普钠等。应用血管扩张药的指征：（1）心源性休克前负荷增加而血压仍不理想。（2）用血管收缩药虽能维持血压，但末梢循环未见改善。（3）氧分压正常而脉率氧饱和度较低。（4）急性肺水肿。（三）改善心肌收缩功能：任何休克都可使心肌受抑制，因而要用正性肌力药，可选用多巴胺或多巴酚丁胺。（四）纠正酸中毒，改善微循环。（五）并发症的防治：快速补液时应注意肺水肿的发生，晚期应防治弥散性血管内凝血和急性肾衰。（六）改善呼吸功能：保持呼吸道通畅，必要时气管内插管以充分供氧并行呼吸机治疗。（七）其他：如抗感染治疗等。【麻醉处理】（一）麻醉准备1 .麻醉前采取妥善措施，对危及生命的病变或创伤应急救处理。2 .必要时气管内插管或气管切开。3 .血容量不足时，快速补液，如外周静脉不易穿刺则行深静脉置管，穿刺针的口径要足够粗。4 .测定中心静脉压、留置导尿管并准备其他急救药品和用具。（二）麻醉选择1 .局部麻醉：范围小的手术，局部浸润、局部静脉内或神经阻滞麻醉能完成的手术。2 .椎管内麻醉：休克纠正前禁用椎管内麻醉。术前治疗已使低血容量休克得到纠正的病人，低、中平面的椎管内麻醉可选用，但应在严密监护下实施，严格控制麻醉阻滞平面。3 .全身麻醉：休克病人原则上应选用全麻，尤其遇到以下情况时必须选用全身麻醉：（1）高热、意识模糊、合作欠佳。（2）低血压、休克病人，扩容治疗和正性肌力药效果不良。（3）饱腹病人。4 .麻醉诱导：可采用芬太尼联合地西泮（安定）、咪达哇仑、依托咪酯或氯胺酮，亦可加用吸入麻醉，肌松药诱导。5 .麻醉维持：以阿片类和地西泮类药相结合，必要时吸入低浓度恩氟烷或异氟烷，七氟烷加深麻醉。肌松药可选用维库滨钱，阿曲库钱，泮库滨钱等。（三）术中监测：休克病人术中监测原则同创伤病人的麻醉。