非计划再次手术管理制度.docx

非计划再次手术管理制度目的：为进一步加强我院手术管理，促进手术科室医疗质量的持续改进,保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定本制度。范围：外科、麻醉科定义：非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。1 .非计划再次手术由医务科、医疗质量与安全管理委员会管理，医务科负责对再次手术病例的监控，专家委员会负责组织非计划再次手术的调查、评估并提出整改意见。手术室、各手术科室均需实行非计划再次手术的登记管理。2 .各手术科室必须严格执行围手术期管理制度手术分级管理制度及手术风险评估制度，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估等工作。3 .实施非计划再次手术时，科室必须及时填写非计划再次手术报告表并主动上报医务科，非计划再次手术属择期手术需在术前1天上报；属急诊手术需在术前口头上报，并在术后6小时内书面上报。上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的。报告原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师（高级职称人员）或科室主任签字确认。4 ,非工作时间（包括节假日）非计划再次手术的急诊手术须经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告院总值班,总值班接到报告后，做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告医务科负责人或医疗主管院领导。手术科室须将非计划再次手术报告表于术后首个工作日报送医务科。5 .医务科在接到报告表后责成相关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估及整改措施并反馈医务科。医务科组织专家委员会负责定期分析并制定有针对性的干预措施。6,非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案。7 .各手术科室设非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。8 .手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作,避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。9 .卫生院将把“非计划再次手术”的评估也将作为科室质量评价的重要指标，对“非计划再次手术”评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。