医疗机构结核菌素皮肤试验筛查登记表.docx

医疗机构结核菌素皮肤试验筛查登记表学校:班级：在册人数：人，筛查人数：人，未筛查人数：人筛查时间：年月B时接种医生（签名）：筛查医疗机构（盖章）：杳哈0M月H时杳验田牛（签名）有打，无打XPPD皮肤试验结果结果判定（相应栏打J）EC皮试结果结果判定（相应栏打序号姓名性别年龄联系电话卡介苗接种史肺结核可疑症状PPD：横径*纵径（mm）双圈、水疱、坏死或淋巴管炎阴性般性-阳中度阳性阳上强性红晕、硬结横径*纵径（mm）H阴性S阳性1234567891011121314151617填写说明：1、1-5项由学校分班填写，6-17项由筛查医疗机构填写；2、此表原件留学校，筛查医疗机构和县疾控中心留存复印件。3、PPD查验反应：*阴性：注射部位有针眼大的红点或稍有红肿，硬结平均直径小于511un或无反应；*一般阳性：硬结平均直径25mm,<10mm；*中度阳性：硬结平均直径NlOmm,<15n11i;*强阳性：硬结平均直径ei5mm,或局部有水泡，出血、坏死及淋巴管炎者。EC查验反应：以红晕或硬结大者为准，反应平均直径（横径与纵径之和除以2）在5mm及以上者，为阳性反应，凡有水泡、坏死、淋巴管炎等均为阳性反应。