医疗质量与安全改进记录（三季度） (自动保存的).docx

安岳县人民医院血液净化中心2019年三季度医疗质量与质量控制持续改进记录时间：2019-10-21地点：医生办公室主持人：安涛主讲人：安涛、曹静记录人：伍萍会议内容（后附会议照片及讨论资料）：一、亮点（一）本季度接受了资阳市卫生执法大队、市质控分中心检查组专家成员专项检查，获得资阳市第三名的优异成绩。（二）举办了资阳市肾脏病（血液透析）学术会议，带动了学科发展。（三）为保证第四班患者透析用水质量，增加了水处理系统预处理一套，保证了患者透析质量。（四）顺利召开基层医院科研促进会，邀请樊均明教授对科研项目进行指导，夯实了科研内涵。（五）对全科护理人员随机抽考留置导管上机操作，合格率为100%,近两月无导管感染事件发生。（六）为了持续加强护理队伍人才梯队建设，提高护理人员整体业务水平和专科素养，本月启动第二批院内专科护理人员培训。二、医疗质量控制情况（一）血透医院感染质量控制情况1 .医院感染指标监测统计表：治疗车桌面10cfucm2合格8号口逶工表W2£fu/cm2合格29号士透机表圭4.5cfucin2合格39号匕透机表专10cfucm2合格37号士透机表W10cfucm2合格工生手里与10cfucItf合格建声透析司准冬空空气1.33cfuJ0.Smin合格周高透析间（HCv）空气1fu/M.5min合格比次Z空气1£fu/皿.5min合格透产大=空气1.77cfuB1.5min合格遍隼/2空气4cfu皿.5min合格水注殛司空94cfuM.5minWVWW合格库房1空气0.33cfu11.Smin合格二率*空气0.8cfuj111.5min合格2 .存在的问题：（1）个别护理人员医疗废物分类不正确，未将空针针头入锐器盒，与普通感染性医疗废物混装。（2）个别护理人员操作结束后未严格执行手卫生。（3）效期管理落实不到位，备用床手消毒凝胶过期。（4）损伤性医疗废物未及时处理，存放在治疗车的压脉带容器内。3 .原因分析：（1）个别护理人员工作中欠仔细，对医疗垃圾分类未引起重视。（2）个别低年资护理人员院感意识淡薄，手卫生执行力较差。（3）部分护理人员在工作中缺乏慎独精神，护理核心制度落实不到位。（4）个别护理人员职业防护意识淡薄，锐器处理不及时。4 ,整改措施：（1）加强对低年资护理人员医疗废物分类和处置相关知识培训1.并进行考核。（2）管理人员加强对手卫生执行力督查，对未严格执行手卫生人员按科内规定进行处罚。（3）对全科护理人员进行护理核心制度考核，并督查日常工作落实情况。5 .效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。6 .处理：（1）对未严格执行手卫生的医护人员予绩效处罚，罚款50元现金。（2）对医疗废物分类不正确的护理人员扣除绩效分5分。（二）透析用水质量控制情况1.透析用水质量统计表：7 .存在问题：(1)水机电导度值偏高。(2)水机压力监测登记表记录不完善。(3)科室经常发生溢水现象。8 .原因分析：(1)下夜班患者增多，水机预冲时间不足。(2)部分护理人员对水机压力监测知识掌握不全。(3)个别护理人员未掌握水机阀门开关方法，切换方式不正确,导致出水口压力过大。9 .整改措施：(1)增加水机预处理一套，两套预处理切换使用，足够时间充分预冲。(2)更换水机反渗膜，保证水质质量。(3)工程师对未掌握水机操作护理人员进行再培训。10 效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。11 处理：(1)对未正确切换水机开关造成科内溢水的护理人员进行绩效处罚，罚款50兀现金。(2)对全科护理人员水机操作进行考核，未合格者单独培训，并与绩效处罚。(三)设备质量质控情况1.血透设备维修、保养统计表：*AKPOOus-*r-r"旗I9eh)/a他0代外HftK”C和外AKTOOS<tfV3mG0J电OMXBJ，AKXXMS*号/U/早M三>*P<»0100172O1*MR1BS*20106q7011AKZOOSKHH>a*471W*.K401901AKZOOS*Me>OSoOlAK%修内电无F.C*电*mN伊1塞4,希ZVu，n2口AKTDOS<ff«0aw*t0j，%001KH9R"E7日n07H1ZtJ7019407WHAKWS阳加贡Sil<nu，4,*HRta»Ti«.BJ*.AKZOGStfH。分K>>t*3HM,.柘眇“”»(，>fI»403004.AK200S噌切.H.a?»os001ur.Pool*事P0n07A20AK0S,a於aae-.AK96fw>awHHhX*1：克小舲卜，“:z电sOWR*U,R19才日X%7RtnHM.A无W7ri9to，内20日AK200US«1%KPUl号年夕0优&NHMe衿.1M0033<Rl9itO7HB日AK200US/中，SX-“r<!碍无乏¾2019<07RHAK200Sww*M1J0114Cb19Q7问27日AK20O>代日里3，枳44X01U/*BHCv2AK96*"叵$UloOO"1.11!imcaSH9W»SNomaAKTOOS<«MRwa的代e9MH。历*340)0O5K7M001纹M1.jAK700US片小松TK«OI«»f衾M2e.王WAK200S<r*iaW.0a>e4CH.012A232O19*01101HAK2WS242019版MNMUAKZOOS埒疗用KWN0里1龟根<1!«421!«*.K4019S001八KH94M月g日AKX9爵Y1.机wrt*.e-。电:<m三OOT8,00K4O1OO2KfMZWI26201940SHOSRAK200S0%/，Cm白虻电导三atr：»«.ew,»%X272019彳0>18HAK200Sr*o-件Bq屋,*£«5OtOOJl(竺XIr8Hi)日AK200S1寸ac*.HftIP>WK6仇/震421，8nXiHHOeAUOAK200US巾号，龄Gr借«3廿I代明Hh5HC2nl*lir三2*1460N»Wt2O19aF0MHAK200US<三V34IIfW，柠He.a*Mi；l>«KK4.fW2三-4W0l4；»12Gn»0e»1M1.JAK2O3US<tfH1三rMP,BA>HnfX三*.l.?«114003»V20nir0eRfiAK200US片*e元82,以多”5"8,fitTd，：力a*32019408117611AKTCCS<r<i*KJ三2®/帆a华*2R*fl依正直¾生M0l00!2019408r76HAK%3IM更于:*M0t*.¾七¾X>19GMUAK%唱修/电写裁日。电号fW*GWZt3200US彳/电力学J8ooo三r-JiBo.7Rl)JfOem%S病30313AKPOOSW9*SB'干吩ItR研“，0054M»Ml4K1M66ORlWOe月2E35AK200SI1怆，仅KaF4P*.H-更电机Offj.*-5X001WK401½001O2019*0H29U7U9G02019瓦09尺0旧为8169SAK200S幡/”中行aill.痴“I代次作”2U研?9MAftM34UCl俵flW1UOOIM19TOTRO10，8MgXUqWgfIC2口八Tnk>CQOS鱼矶VA<waftxa»»»!*»A1X电VIS5X001天K401¼S0012.存在问题:(1)机器B粉支架清洁不到位。(2)部份护理人员对肝素泵活塞拧得过紧，导致肝素泵损坏。(3)血透机故障护理人未及时进行登记，工程维护人员维修未如实记录。3.原因分析：(1)日常擦拭不到位，未定时进行清洁。(2)个别护理人员暴力操作，导致肝素泵损坏。(3)大部分护理人员对机器维护意识淡薄，责任心不足。4,整改措施：(1)减轻工程师工作量，加强对机器维护的管理。(2)工程师加强的科内护理人员机器维护知识培训。(3)规范操作流程，强化维护意识。5 .效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。6 .处理:(1)对个别暴力操作导致机器损坏的护理人员，按零件原价的60%进行赔偿。(2)对机器维护知识考核不合格者，重新考核并予绩效处罚。(四)质控指标分析1.白蛋白统计表:1.1存在的问题：本季度平均达标率31.7%,虽较2季度有1.55%的增长，但距质控要求35g1.达标率为80%还相差甚远。1.2分析原因:(1)尿毒症毒素的蓄积导致厌食及消化功能障碍，蛋白摄入不足，热量又未及时补充，导致营养不良发生。(2)透