医疗质量与安全改进记录（2022年一季度） -.docx

安岳县人民医院血液净化中心2022年一季度医疗质量与质量控制持续改进记录时间：2022-4-25地点：医生办公室主持人：安涛主讲人：安涛、曹静记录人：伍萍会议内容（后附会议照片及讨论资料）：一、亮点（一）认真做好春节前人力及物资安排，做好疫情常态化防控管理，保证科室患者治疗有序进行及治疗安全。（二）正确解读收费标准，挖掘专科收费潜力，仔细研制，精打细算，全面做好科室成本控制，助推高质量发展业务。（三）全面启动优质护理改善项目，深化优质护理服务内涵，优化健康教育模式。（四）解读三级甲等医院创建标准，梳理各项工作，加强核心指标质控，提升专科质量。二、医疗质量控制情况（一）血透医院感染质量控制情况1 .医院感染指标监测统计表监测样本名称内毒素检出菌落数电解质卫生学评价SN29090透析机透析液0.04EUm1.100cfuml合格合格SN41300透析机透析液0.01EUm1.100cfuml合格合格SN41346透析机透析液0.04EUm1.100cfuml合格合格SN29123透析机透析液0.01EUm1.100cfuml合格合格SN28879透析机透析液0.01EUm1.100cfuml合格合格SN28926透析机透析液0.01EUm1.100cfuml合格合格SN28864透析机透析液0.01EUm1.100cfuml合格合格SN28886透析机透析液0.01EUm1.100cfuml合格合格SN28961透析机透析液0.01EUm1.100cfuml合格合格SN30162透析机透析液0.04EUm1.100cfuml合格合格SN28855透析机透析液0.01EUm1.100cfuml合格合格SN28881透析机透析液0.01EUm1.100cfuml合格合格SN28885透析机透析液0.01EUm1.100cfuml合格合格SN28921透析机透析液0.OlEU/m1.100cfuml合格合格SN28890透析机透析液0.OlEU/m1.100cfuml合格合格SN28887透析机透析液0.OlEU/m1.100cfuml合格合格SN25704透析机透析液0.13EUm1.100cfuml合格合格SN25048透析机透析液0.OlEU/m1.100cfuml合格合格SN44497透析机透析液0.OlEU/m1.100cfuml合格合格SN26100透析机透析液0.01EU/m1.100cfuml合格合格SN29181透析机透析液0.OlEU/m1.100cfuml合格合格Cwp60Wrll4水机0.029EUm1.100cfuml合格Cwp60Wr062水机0.037EUm1.100cfuml合格Cwp60Wr064水机0.025EUm1.100cfuml合格治疗车桌面10cfucm2合格血透机表面10cfucm2合格1月卫生手消毒（吕凤莲）10cfucm2合格2月卫生手消毒（徐明周）10cfucHi2合格3月卫生手消毒（喻娟）10cfucHi2合格普通透析大厅空气4cfu皿.5min合格抢救室空气4cfuM.5min合格水处理间空气4cfu皿.5min合格普通间治疗准备室（一）空气4cfu皿.5min合格普通间治疗准备室（二）空气4cfu皿.5min合格隔离透析准备间空气W4cfu皿.5min合格隔离透析间（一）空气4cfuM.5min合格隔离透析间（二）空气4cfuM.5min合格隔离透析间（三）空气4cfuM.5min合格干性物品库房空气4cfu皿.5min合格湿性物品库房空气4cfuU11-.5min合格酒精无菌生长合格2 .存在的问题：（1）治疗车内清洁物品与无菌物品未分开放置。（2）个别护理人员戴着被污染的手套到治疗室拿取物资。（3）1名护理人员提前将下一班物资准备在未清洁的治疗车上，存在交叉感染的风险。（4）使用A液桶装消毒液，标识模糊。3 .原因分析：（1）护理人员忙于治疗，对治疗车内物资缺乏管理。（2）个别护理人员对治疗室清洁物品规范管理不重视，院感意识淡薄。（3）护理人员为节约时间，提前准备物资，违反操作流程。（4）对消毒液未进行规范管理。4 .整改措施：(1)每班下班前由责护落实规范治疗车内物品的放置，质控组长进行督查。(2)加强对护理人员治疗室物品管理规范的培训，将院感风险防控意识贯穿于工作中的每个环节。(3)再次优化操作流程，合理安排时间。(4)规范消毒液的管理，消毒液容器务必标识清楚，清晰可变。5 .效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。6 .处理：(1)对故意违反科室操作流程的护理人员按科室绩效考核进行处分。(二)透析用水质量控制情况1.透析用水质量统计表：H日片苗;£界有效型菌能100Cfu/ml：内韦未占湘百分11£号度&H悬Y0013202203qoa2OZ>WO1R；rTEfUy-:_S-IT一广；0。1r001r013:1，2022栽3月01日,一一一1,6M年03刖1日,Vqq-r0.01j,r"7Y2022年03刖1日'r001ir82022年03刖1日,TVr001/F9202202fl10B'、r0.01T回2022年。2月10日11r004F112022军02月10日,jr001V122022年02月10日'、一Tr0.01r13;2022年02月10日128961,Fr0.01F14国2022年02月10日'28881'001V2022年02月1。日'28885'r001军3月41M6V!r004U'28864q,001也822卸1月15日'28926Vr0；oi、，军01月15日'4三<IV'001ra军3月15日'28879VV'0.01T月Ibti20301月15日129123('001FV国232S090V、I'O(MFN137l137138137l136137137,140,1371381139,141140,142'138133，139，143'140'139，140，Pnr184r1e,177r18178'178'187178,184'184Y-TTF.1.FF138*32,36Y6F1331381.411¾14138l5心8一F106f'106一1056r1064r106-r1098f1066r1077r1081f108.5r1087r1097r1073r1079,1082'11210881087110618618618619219119321941«198FF-rFr1371391141391136i14'144,137，139，141'2 .存在问题：(1)水机未及时切换，反冲时间不足。(2)原水水质较差，前置滤芯更换频繁。(3)水处理登记记录有错登、漏登现象。3 .原因分析：(1)1组责护人员对水机切换工作未认真落实。(2)暴雨天气较多，对原水质影响较大。(3)工程师外出进修，负责水机登记的责护对登记规范和内容未全面掌握。4 .整改措施：(1)质控会上再次强调切换水机阀门的重要性，1组责护到科室首先完成水机切换。(2)关注原水压与前置滤器后压力表差值，及时更换前置滤芯，保障透析用水水质。(3)对水机登记记录漏登、错登人员进行清理，并限期完成修改。5 .效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。6 .处理:(1)对漏登和错登水机登记记录人员每人-2分。(三)设备质量质控情况1.血透设备维修、保养统计表:潮年10月08日78850RAK200S第性硼翅电物瘠楣更如破勰2021年他月12日850%AK三自随与财&MIIAt.酷册I2021年10月13日1233AK200S的僮”天iftmi39001鼬下机，校正骷单元202151014B045AK200USCPU王后曼注秋元上方王长202忤10月25日883610AK200S级飙就国般票卡更UWSf.202忤10月26日926AK200S转偿境Himts星触乐3S20211026BM5AK200US缘磔勤传踹m更鼾力传戏,”翎2021*102608S42021年1阴26B281B11AK2S绛飙疑B股枭概更快出8支索AK%维飙笈朝期丽物和夏幽蛾聚20211028三890,15AK200S绛馔电网电桂无，无就,罪累更i电机202闻峭28ErUlUYAK96驯团M倍幅做觎“酗板即更研R睚诫20215W28E>>AK96刎懵布幅麻前88048粗版HJl2021年1。月29日。蜘t31AK200S空切电机电机卡死，罪妙。Tl脚蛭水演T电Hl2021年11月06日1612021年11月16日¾881r10AK200S耨，电会AK200S朝国防大一号稣蚓用曼枪更植202傕”月18日614上AK200US组制电机艇蛹曲弹二号电Fl2021钊月18日加87'16AK200S切耀骷M招甑元Wi*112021年11月21日石7832021钊月24日0