医疗机构牙齿漂白剂牙齿美白知情同意书.docx

医疗机构牙齿漂白剂牙齿美白知情同意书欢迎您使用本公司英国*牙齿漂白剂，使用前请认真阅读下文并同意。产品性能结构及组成：本产品由A,B剂及双管输送器组成，混合后使用。其中A剂成分为过氧化氢，卡波姆和水；B剂成分为氨基乙醇和薄荷香精。A,B剂装量比4:1.PH值：9.0-10.5o过氧化氢混合后含量：25%,偏差3%。产品适用范围：适用于天然牙外源性着色、氟斑牙、四环素牙、牙髓坏死引起的牙齿变色的漂白。产品禁忌症:患有牙体牙髓病，牙周病，牙髓炎的患者在未经治愈前不宜使用；妊娠期及哺乳期妇女慎用；口腔黏膜溃疡者慎用；患有血液疾病的人群，应在口腔及牙周无破溃面时使用；对本产品成分过敏者禁用；过敏体质者慎用。生产及销售：本产品由英国*公司授权华盛联盟医疗设备（北京）有限公司独家经销并负责售后，西尔欧（中国）医疗设备有限公司只是负责分装生产。疗效概述：1.安全产品呈碱性，对牙釉质安全，零敏感。（但是根据牙齿的实际情况,对牙本质暴露不能提供直接判断时，由于不能提供及时保护可能会存在使用人承受范围内的敏感，在12小时内消除。）2 .有效使用一次能提供5到14个色阶的提升。（随着色阶的连续提升，提升的差值应以机器判断为依据，不以人眼的主观感觉为标准；使用人牙齿牙釉质钙化程度对漂白剂的有效成分的渗透有较大影响，将会影响色阶的提升。以上两种情况由于使用人本身牙齿状况决定。）3 .牙齿牙釉质发育不全造成的斑纹，治疗后斑纹可能有更明显的趋势，但72小时内能完全恢复正常，非常自然（包括原来不自然的花斑）。附件：产品质量保证书，英国红公司独家授权以上是关于美白的现状和我公司对英国*牙齿漂白剂的质量保证，你已认真阅读或已明白医生对于该产品的解释，表示理解，并愿意在该院治疗，请签字。产品使用人（签字）：