PDCA降低护士给药错误发生率.docx

降低护士给药错误发生率一、事情经过：2014年第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。二、制定计划1 .整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。一一完成时间：2014年07月2 .组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。一一完成时间：2014年08月3 .汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。完成时间：2014年09月三、实施计划1 .收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。2 .加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。3 .组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。4 .严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。5 .输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。6 .加强护患沟通，用药宣教落实到位。四、检查阶段1 .护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。2 .统计第三季度给药错误共6例。五、处理阶段1 .护士给药正确率提高。2 .定期对护理人员进行给药流程和规范。3 .继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。六、效果评价1 .降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。2 .切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。护理不良事件持续改进记录表2014年度护理部参与者护理质量与安全管理委员会方法运用PDCA质量管理工具进行调查与改进项目名称降低护士给药错误发生率1、监测项目：护士给药错误发生率2、预期目标：护士给药错误发生率三2%3、监测结果：（1）2014.04.01-06.30护士给药错误发生率3.03%（2）2014.07.01-09.30护士给药错误发生率2.08%问题描述2014年4月发生给药相关不良事件4例，5月增加到5例。主要以（1）药物保存方式不当（2）延发口服药（3）漏用药物（4）输液错误（5）错发口服药（6）加药错误为主。原因分析通过现场观察调研，召开护理质量管理委员会会议从制度、人员、方法、环境等多角度进行分析：1 .未严格执行二查七对2 .身份识别制度、腕带制度落实不到位3 .操作不带执行单，违反规范的操作流程4 .输液单、治疗单手写，字迹潦草，未进行双人核对，转抄时出错5 .新版电子医嘱，核对流程，班次不严谨，未严格执仃医嘱核对与处理流程，用惯性思维审核医嘱6 .医嘱变动时，治疗班护士只与治疗本核对，未核对长期医嘱7 .年轻护士慎独意识不够8 .用药宣教不到位计划(Plan)一、计划内容：护士给药错误发生率三2%1.整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。2 .对护理人员进行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流程的培训，并在实际工作加以落实。3 .护士给药错误发生率降低。4 .汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。二、计划实施时间：2014年07月-09月实施(D61 .收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。2 .加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。3 .组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。4 .规范护理书写、剂量书写5 .严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。6 .输液单电脑打印，加药前必须双人核对。7 加舟护里沟诵.田药官教范立翎待检查(Check)1.科至学习后进仃考核2 .护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。3 .听取护士长及护理人员的反馈，必要时对流程进行修订4 .统计第三季度给药错误共5例。处理(Action)1.住院病人给药正确率提高。2. /E期对护理人员进仃给药相关知识的培训，实施一药流程和规范。3. 继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。4. 2014.07.01-09.30护士给药错误发生率为2.08%.降低护士给药错误的发生率一、改进前调查结果4-6月住院病人给药错误发生率统计如下二、改进方案1 .定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。2 .加强各项相关制度、流程如：医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流程等的培训。四、改进措施1 .收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。2 .加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。3 .组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。4 .规范护理书写、剂量书写5 .严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。6 .输液单电脑打印，加药前必须双人核对。7 .加强护患沟通，用药宣教落实到位。五、改进后效果7-9月住院病人给药错误发生率统计如下：时间错发口服药延发口服药加药错误加用药物给药错误发生率7月一9月11122.08%六、2014年4-9月用药差错在不良事件中的比例（）第二季度第三季度七、结论1 住院病人给药错误由原来3.03%降低至2.08%o2 .落实查对制度、医嘱核对与处理流程及用药流程，监督有力3 .强化了护理人员给药安全风险管理意识。