急性ST段抬高心肌梗死临床路径标准住院流程.docx

急性ST段抬高心肌梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：121.0-121.3）（二）诊断依据。根据急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南1 .持续剧烈胸痛30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；2 .相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高20.Imv;3 .心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白CTNT和CTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI,不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。（三）治疗方案的选择及依据。根据急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南1 .一般治疗2 .再灌注治疗（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：具备急诊PCl的条件，发病12小时的所有患者；尤其是发病时间3小时的患者;高危患者。如并发心源性休克，但AMK36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；有溶栓禁忌证者；高度疑诊为STEMI者。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通(door-1o-bal1oontime)<90分钟。(2)静脉溶栓治疗(以下为优先选择指征)：无溶栓禁忌证，发病12小时的所有患者，尤其是发病时间W3小时的患者；无条件行急诊PCI；PCl需延误时间者(door-to-balloontime>90分钟)。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始(doo1.toneedletime)<30分钟。(四)标准住院日为：10-14天。(五)进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICDl0：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；2 .除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；3 .当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）就诊当天所必需的检查项目。1 .心电、血压监护；2 .血常规+血型；3 .凝血功能；4 .心肌损伤标记物；5 .肝功能、肾功能、电解质、血糖；6 .感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV,梅毒等）。根据患者具体情况可查：1 .血脂、D-二聚体（DDimer）、脑钠肽（BNP）;2 .尿、便常规+潜血、酮体；3 .血气分析；4 .床旁胸部X光片；5 .床旁心脏超声。（七）选择用药。1 .抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、B受体阻滞剂；2 .抗血小板药物：阿司匹林和氯叱格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GPllb/IIIa受体拮抗剂;3 .抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；4 .调脂药物：他汀类药物；5 .血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；6 .镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。（八）介入治疗时间。AMI起病12小时内实施急诊PCl治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCl治疗。1 .麻醉方式：局部麻醉；2 .手术内置物：冠状动脉内支架；3 .术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药；4 .术后住院第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+0B、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C反应蛋白或hsCRP、DDimer、心脏超声心动图、胸部X光片。（九）术后住院恢复7-14天。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1 .生命体征平稳；2 .血液动力学稳定；3 .心电稳定；4 .心功能稳定；5 .心肌缺血症状得到有效控制。（十一）有无变异及原因分析。1 .冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；2 .等待二次择期PCI；3 .有合并症、病情危重不能出CeU和出院；4 .等待择期CABG；5 .患者拒绝出院。注：适用于STEMl发病12小时者，择期PCl患者不适用本流程。