374.肘管综合征临床路径.docx
374.肘管综合征临床路径肘管综合征临床路径（2016年版）一、肘管综合征临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肘管综合征（ICDl0：G56.205）行开放性或关节镜下减压术（ICD-9-CM3：04.491）（二）诊断依据。依据手外科学（第三版）（人民卫生出版社，2011）,手外科手术学（其次版）（复旦高校出版社，2010）,格林手外科手术学（第六版）（人民军医出版社，2012）o1 .病史：无明显外伤史。2 .体征：环指尺侧及小指、手背尺侧麻木，感觉减退或消逝；手指无力，尤以对捏功能及精细动作差；前臂尺侧感觉正常，小鱼际肌、骨间肌萎缩，环、小指呈爪形手畸形伴分并指受限，肘部Tinel征阳性。3 .协助检查：肘关节正侧位X光片，肘关节B超，肌电图支持。（三）治疗方案的选择及依据。依据手外科学（第三版）（人民卫生出版社，2011）,手外科手术学（其次版）（复旦高校出版社，2010）,格林手外科手术学（第六版）（人民军医出版社，2012）1.肘管综合征。4 .保守治疗无效时选择手术治疗。（四）标准住院日为7-9天。（五）进入路径标准。（四）标准住院日为7-9天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必需符合肘管综合征。2 .当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不须要特别处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3 .病情需手术治疗。（六）术前打算2-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）肘关节X线片、彩超、肌电图，此处删除CT,MRIo4 依据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）术前可能须要肘关节尺神经B超或MRI检查；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七）选择用药。抗菌药物：依据抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发（2015）43号）执行。（八）手术日为入院第4-6天。1.麻醉方式：局部麻醉，臂丛神经阻滞麻醉或全麻。2 .手术方式：开放性尺神经松解前移术或关节镜下尺神经松解术。3 .手术内植物：防粘连膜或液体。（九）术后住院复原5-9天。1.视察神经功能复原状况。4 .术后处理：（1）抗菌药物：依据抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发（2015）43号）执行；（2）术后镇痛：参照骨科常见难受的处理专家建议；（3）脱水药物和神经养分药物及电刺激；（4）部分患者可依据病情赐予抗凝治疗；（5）术后康复：适当进行功能熬炼。（+）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异样。5 .伤口状况良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口状况）。6 .没有须要住院处理的并发症和/或合并症。(H)变异及缘由分析。1 .围手术期并发症：伤口感染、血管损伤、和伤口血肿等造成住院日延长和费用增加。2 .内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而须要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。二、肘管综合征临床路径表单适用对象：第一诊断为肘管综合征患者(ICD10：G56.205)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：79日日期住院第1天住院第2天住院第3天(手术日前1天)临床诊断与病情评估临床诊断：第一诊断为肘管综合征病情评估：评估患者病情有无明显变更临床诊断：第一诊断为肘管综合征病情评估：评估患者病情有无明显变更临床诊断：第一诊断为肘管综合征病情评估：评估患者病情有无明显变更主要诊疗工作口询问病史及体格检查口完成病历书写口开化验单及相关检查口上级医师查房与术前评估口上级医师查房口依据病史、体检、平片、电生理等，行术前探讨，确定手术方案确定麻醉方式口依据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊完成必要的相关科室会诊口完成术前打算与术前评估口完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写口签署手术知情同意书、自费用品协议书口向患者及家属交待病情及围手术期的留意事项重点医嘱长期医嘱： 手外科护理常规口二级护理口饮食口患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规口凝血功能口肝肾功能、电解质、血糖感染性疾病筛查口胸片、心电图口肌电图口肘关节X片或彩超或CT、核磁检查（依据病情须要确定）口请相关科室会诊（依据状况）长期医嘱： 二级护理口饮食临时医嘱：长期医嘱： 二级护理口饮食临时医嘱： 术前医嘱：常规打算明日在局麻/臂丛麻醉/全麻下行开放性/关节镜下尺神经松解术口术前禁食水主要护理工作口介绍病区环境、设施介绍患者主管医生和责任护士口入院常规宣教口患肢感觉功能评估口告知辅检的留意事项口护理等级评定口药物过敏史既往病史口在陪检护士指导下完成辅检口做好晨晚间护理上肢神经功能评定口术前常规打算（腕带、对接单）口术区备皮口术前宣教口心理护理病情变异记录口无口有，缘由：1.2.口无口有，缘由：1.2.口无口有，缘由：1.2.特别医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名日期住院第4天（手术日）住院第5天（术后第1天）住院第6天（术后第2天）临床诊断与病情评估临床诊断：第一诊断为肘管综合征病情评估：评估患者病情有无明显变更临床诊断：第一诊断为肘管综合征病情评估：评估患者病情有无明显变更临床诊断：第一诊断为肘管综合征病情评估：评估患者病情有无明显变更主要诊疗工作口手术口术者完成手术记录口住院医师完成术后病程口上级医师查房口留意神经功能的变更口向患者及家属交代手术过程概况及术后留意事项口上级医师查房，留意病情变更口完成常规病历书写口留意引流量，依据引流状况明确是否拔出引流管口留意视察体温血压脉搏等一般状态口留意神经功能变更口上级医师查房，留意病情变更口完成常规病历书写口留意引流量，依据引流状况明确是否拔出引流管口留意视察体温等一般状态口留意神经功能变更重点医嘱长期医嘱： 局麻/臂丛麻醉/全麻术后护理常规口术后护理常规口特别疾病护理/一级护理口术后六小时普食、糖尿病饮食、低盐低脂饮食口神经养分药物临时医嘱： 心电血压监护、吸氧口补液（依据病情）长期医嘱： 术后护理常规口饮食口一级护理口脱水（依据状况）激素口神经养分药物口止痛药物口理疗口雾化吸入（依据状况）口抗凝治疗（依据状况）临时医嘱：口换药口镇痛口补液长期医嘱：口饮食口一级护理口理疗口拔除引流（依据状况）口拔除引流后可行电刺激临时医嘱： 换药（依据状况）口补液（依据状况）：主要护理工作口体位护理：患肢制动抬高，促进回流。实行健侧卧位，避开患肢受压。 肢体视察：视察患肢血运及感觉变更状况。 难受护理：评估性质，对症护理。 饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 用药护理：宣教促神经生长药物运用意义。 早期功能熬炼口电刺激治疗护理口心理护理口饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 用药护理：宣教促神经生长药物运用意义。 早期功能熬炼口电刺激治疗护理口心理护理病情变异记录口无口有，缘由：1.2.口无口有，缘由：1.2.口无口有，缘由：1.2.特别医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名日期住院第7天（术后第3天）住院第8天（出院前1天）住院第9天（出院日）临床诊断与病情评估临床诊断：第一诊断为肘管综合征病情评估：评估患者病情有无明显变更临床诊断：第一诊断为肘管综合征病情评估：评估患者病情有无明显变更临床诊断：第一诊断为肘管综合征病情评估：评估患者病情有无明显变更主要诊疗工作口上级医师查房口完成常规病历书写口留意视察体温口留意神经功能变更口留意伤口状况口上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良状况，明确是否出院口完成出院记录，病案首页，出院诊断书，病程记录等口向患者交代出院后的留意事项，如：返院复诊的时间，地点，发生紧急状况时的处理等口患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱：手外科术后护理常口二级护理口饮食口神经养分药物口脱水（依据状况）口止痛药物口理疗临时医嘱：口换药口补液出院医嘱：嘱日拆线换药（依据出院时间确定）口一月后门诊复诊如有不适，随时来诊主要护理工作口饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。用药护理：宣教促神经生长药物运用意义。早期功能熬炼口电刺激治疗护理口心理护理口饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。用药护理：宣教促神经生长药物运用意义。早期功能熬炼口电刺激治疗护理口心理护理口功能熬炼:讲解术后功能熬炼的重要性，指导病人遵医嘱按部就班地正确地进行功能熬炼。瘢痕护理:告知预防瘢痕及粘连的意义及方法口告知随诊的意义口告知出院流程病情变异记录口无口有，缘由:1.2.口无口有,缘由:1.2.口无口有,缘由:1.2.特别医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名
