308-右胫腓骨远端骨骺骨折、左跟骨骨折、左距骨骨折、头部外伤.docx

308-右胫腓骨远端骨箭骨折、左跟骨骨折、左距骨骨折、头部外伤2014-04-0922:30首次病程记录患儿江敏敏，女，8.0岁，学生，以高处坠落致全身多处肿痛、活动受限4小时。为主诉，于2014-04-0922:17,由门诊拟中医诊断：右胫腓骨远端骨髓骨折（血瘀气滞证），左跟骨骨折（血瘀气滞证），左距骨骨折（血瘀气滞证）、头部外伤（血瘀气滞证），西医诊断：右胫腓骨远端骨髓骨折、左跟骨骨折、左距骨骨折、头部外伤收住入院。一、病例特点与诊断依据：1、女,8.0岁，从3米高处坠落致伤。2、主要临床表现：右踝及左足跟部肿胀，双踝关节活动受限，双下肢不能站立行走，伴左侧前额部皮肤擦伤，左眼部青紫瘀斑，无骨质外露等。3、既往病史：既往体健，否认麻疹、疳积、惊风等病史；否认药物、食物过敏史。4体征：T：36.5,P：112次/分，R：20次/分，BP：12084mmHgo神清，左眼部青紫瘀斑，局部压痛，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3mm,左侧前额部皮肤擦伤，无渗血，局部轻度压痛，颈软，无压痛，腰椎体棘突轻压痛，活动轻度受限。胸廓挤压征阴性，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾和双肾区无叩击痛，双腹股沟中点无压痛，骨盆挤压分别试验阴性。双小腿石膏固定，拆开检查见：右踝部肿胀，外踝肿胀更为明显，无张力性水泡，无皮破出血及骨质外露，胫腓骨远端可及环形压痛，右足部未及明显压痛，挤压痛阴性；左足跟部肿胀，无张力性水泡，无皮破出血及骨质外露，未见皮下青紫瘀斑，左跟骨及距骨可及明显压痛，左足部挤压痛阳性，双踝关节活动受限，双下肢不能站立行走，双足背动脉搏动存在，双足各趾活动好，末梢血运、感觉正常。舌淡红，苔薄白，脉弦。5、协助检查：双踝关节正侧位X线片（外院-20140409）示：右胫腓骨远端骨髓骨折，骨折线并入关节，骨折端对位尚好,右踝关节关系好。左跟骨骨折，断端嵌插，贝累氏角约24度，横径稍增宽,左跟距关节及踝关节关系好，四周软组织肿胀。二、中医辨病辨证分析与类证鉴别四诊摘要：女性，8O岁，从3米高处坠落致伤。查体：左眼部青紫瘀斑，局部压痛，左侧前额部皮肤擦伤，无渗血,局部轻度压痛，腰椎体棘突轻压痛，活动轻度受限；右踝部肿胀,外踝肿胀更为明显，胫腓骨远端可及环形压痛，右足部未及明显压痛，挤压痛阴性；左足跟部肿胀，未见皮下青紫瘀斑，左跟骨及距骨可及明显压痛，左足部挤压痛阳性，双踝关节活动受限，双下肢不能站立行走，双足背动脉搏动存在，双足各趾活动好，末梢血运、感觉正常。舌淡红，苔薄白，脉弦。患儿以高处坠落致全身多处肿痛、活动受限4小时。为