临床腰椎间盘突出症病理、结构、病变、影响下位神经根、临床表现、影像学表现、治疗及腰背部肌肉功能锻炼.docx

临床腰椎间盘突出症病理、结构、病变、影响下位神经根、临床表现、影像学表现、治疗及腰背部肌肉功能锻炼腰椎间盘突出症(IUmbardischerniation)是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫脊神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛常见及重要的原因之一。一、腰间盘突出腰椎间盘突出很常见，但不一定引起症状。磁共振(MRI)经常可以看到无症状的椎间盘突出，且年龄越大，影像学椎间盘突出的发生率越高。影像学腰椎间盘突出(影像诊断)，如不结合临床，是无意义的，只是对片子的一种描述和表达而已。只有结合了临床症状和体征，且与片子表现相一致，我们临床医生才会给予“腰椎间盘突出症”的诊断(临床诊断)。二、椎间盘的解剖结构及病变椎间盘与上下椎体构成的结构单元，就好比“汉堡”(图3)。最容易发生椎间盘突出的是最下面的两个结构单元(1.4-5和1.5-S1),约占95%。椎间盘由中间的髓核、周围的纤维环和上下的软骨终板组成。髓核富含水分，具有弹性，犹如果冻；周围及上下的软骨终板犹如包在果冻外面的包装一样，限制其过度活动。但从整个椎间盘来看，这样的结构赋予其合理的弹性，来辅助完成腰部的弯曲、后伸和旋转，同时人类跑步、跳起时，缓冲压力、吸收震荡，避免僵硬的骨头“干磨”导致损伤。而腰椎间盘突出相当于外包装破裂，果冻从破口突出至外面。椎间盘的退变椎间盘跟头发类似，随着年龄的增长，头发会变白，椎间盘则会退变。首先，应接受自己的生理性衰老，如果30多岁椎间盘退变的就很厉害，也就是医生常说的长了个60岁的腰椎间盘，则属于病理性椎间盘退变。病理性椎间盘病变会出现各种表现，如退变、膨出、突出、椎间隙变窄、骨赘形成等。正常椎间盘椎间盘退变椎间盘膨出椎间盘突出椎间隙变窄椎间盘明显变窄常说的腰椎间盘突出，其实指的是髓核的突出。因椎间盘突出的类型、位置、大小及周围炎症、症状耐受反应不同，其临床表现也不尽相同，关键要看突出的椎间盘对脊神经和/或马尾神经的影响大小。因此，同样是腰椎间盘突出，有些人可能痛不欲生，而有些人却是安然无恙。不同类型的腰椎间盘突出不同位置的腰椎间盘突出（横断面）不同位置的腰椎间盘突出三、腰椎间盘突出症常影响下位神经根临床上，95%的腰椎间盘突出症发生在1.4-5或1.5-Sl椎间盘，一般都是下位神经根受刺激，但极外侧1.4-5椎间盘突出不仅仅可引起1.5神经根受压，也可能会导致1.4神经根受损。腰椎间盘突出（卵圆形虚线）通常不影响椎间盘上方的神经根，但1.4-5极外侧突出可能会影响1.4根。1.4-5椎间盘向外侧突出影响的是1.5根，而不是1.4根，而1.5-Sl椎间盘向外侧突出影响Sl根，而不是1.5根。1.4-5椎间盘向内侧突出（卵圆形虚线）很少影响1.4根，但可能影响1.5根，有时影响S1-4脊神经。四、腰椎间盘突出症的临床表现1.腰痛及下肢放射痛腰痛与腹压有关：咳嗽、打喷嚏、排便等可加重疼痛下肢放射痛，常会放射至膝盖以下，沿神经根分布区域放射疼痛与活动、体位、天气变化有明显关系：活动、劳累后加重，常被迫采取健侧卧位并屈骸屈膝2 .腰椎活动受限腰肌痉挛、非结构性侧凸、跛行3 .神经功能损害下肢麻木、无力，肌肉萎缩，感觉减退或消失，大小便或性功能障碍受影响的神经根UUSl大便障碍肛门、会阳区麻木小便障碍性功能障碍腰椎间盘突出压迫脊神经后，一般先出现疼痛，随后麻木，然后肌肉萎缩、无力，手术解除压迫后，症状恢复的顺序跟出现的顺序一样。疼痛首先完全恢复，随后麻木（一般需要3-6个月左右，有的时间更长），最后肌肉萎缩。五、腰椎的X线、CT和MRl检查X线和CT侧重于看骨骼结构,它们对软组织的辨别能力差于MRI；椎间盘突出其实是髓核的突出，而髓核属于软组织，所以MRl看的最清楚。另外，CT和MRI都是躺着拍的，而X线是站者拍的。对于需手术的腰突症患者，拍X线片可从整体评估腰椎结构、序列，尤其对腰椎滑脱的诊断意义更大，因为平躺后滑脱可能会自行复位，此时拍CT和MRl会导致漏诊。另外,MRI对骨质的分辨要差于CT,对于伴有骨化的椎间盘突出，手术难度要明显大于单纯的软性髓核突出。术前CT可甄别骨化的椎间盘，有助于评估手术难度。腰椎CT示1.5-S1椎间盘突出伴骨化因此，建议需手术治疗的腰椎间盘突出症患者，完善腰椎X线、CT和MRl平扫，可全面评估腰突情况，为顺利手术保驾护航。六、腰椎间盘突出症的治疗主要分为保守治疗和手术治疗。根据不同的病程、体征及不同的分型其治疗是有所不同的。除存在明显大小便、性功能障碍等马尾综合征症状或严重足下垂、肌萎缩等脊神经明显受损症状外，均应首选保守治疗，包括休息、腰背肌功能锻炼、药物、理疗等。如严格保守治疗3个月无效且严重影响生活质量，则需手术干预。值得注意的是，对于存在明显手术指征的腰椎间盘突出症患者，一味的追求过度、无效的保守治疗会延误病情，造成严重后果。具体选择微创手术还是传统开放手术，需医生根据你的症状、体征及影像学资料，共同决策适合你的最佳手术方案。但值得一提的是,微创是一种理念，微创手术不仅仅是椎间孔镜，显微镜、通道下、小切口等也都属于微创范畴（图IDo椎间孔镜（左）、显微镜（中）和通道（右）辅助下髓核摘除术微创髓核摘除术后有一定的复发率（5%左右），但正常的椎间盘都有突出的可能，更何况已经“坏”的、经过修理过的椎间盘呢。预防术后复发，关键在于术后如何“保养”，避免诱发突出的不良生活方式和姿势。久坐久站不恰当的腰椎活动肥胖好吃懒做期重腰物长负弯搬七、腰背部肌肉功能锻炼腰椎间盘突出症患者需要加强腰背部肌肉功能锻炼，增加腰椎稳定性，可减轻腰痛，如配合物理治疗、运动（蛙泳等）则效果更佳。临床上，医生常推荐的腰背部肌肉功能锻炼方式如下：注意：五点支撑指的是以双足、双肘和后肩作为支撑点，而不是以足跟、双肘、头部为支点