临床肺炎支原体肺炎发病机制、早期识别及治疗要点.docx

临床肺炎支原体肺炎发病机制、早期识别及治疗要点肺炎支原体肺炎（MPP）患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。更严重表现原因MPP的发病机制中，一般认为与MP的直接损伤和宿主的异常免疫应答反应有关。RMPP的发病机制未完全明确，普遍认为与过度炎症反应、气道黏液异常分泌、混合感染等有关，RMPP患儿的细胞因子反应和免疫应答常常更强烈。国内大环内酯类抗菌药物耐药较普遍，可能也是主要原因之一。早期识别RMPP的早期诊断很重要，往往起病急，发热时间长，容易出现肺内外并发症。目前RMPP诊断无统一标准，根据定义，需要临床医生评估大环内酯药物耐药情况、临床征象及肺部影像学进展情况。RMPP除严重的肺部表现外，还容易有其它肺外表现。呼吸系统表现包括呼吸困难、剧烈咳嗽、呼吸窘迫等，影像学检查提示胸腔积液、肺不张、大片肺实变、坏死性肺炎、肺脓肿，或表现为双侧弥散性间质性肺浸润。肺外可有脑炎、脑膜炎、心肌损害、皮损、肝损、肌痛、关节痛、肾炎、结膜炎、中耳炎等等。当MP感染患儿病情突然恶化，出现下肢肿胀、疼痛，意识障碍、蛋白尿、咯血或呼吸困难等情况，要警惕血栓形成、栓塞可能，应行血管造影或磁共振血管成像以明确。实验室检查中，C反应蛋白（CRP）、乳酸脱氢酶（1.DH）升高,体内高凝状态，D-二聚体升高，也是提示需要注意RMPP的指标。治疗注意事项RMPP的治疗包括抗MP治疗、免疫治疗、预防高凝状态及支气管镜干预等措施。1、抗MP治疗MP是无细胞壁的原核生物，因此可以选择干扰微生物蛋白质的合成的药物，如大环内酯类、四环素类、n奎诺酮类药物。大环内酯类药物包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素等,毒性小、适用范围广、对儿童没有明显禁忌证，是MPP的首选治疗,但MP耐药率逐年上升。针对耐药MPP,新型四环素类药物和喳诺酮类药物具有确切疗效。四环素类药物主要包括多西环素和米诺环素，由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仍不建议8岁以下儿童使用四环素类药物,但是如果没有其它药物可用，权衡利弊后，允许短疗程使用多西环素,短疗程用多西环素引起牙齿染色风险很低。哇诺酮类药物存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。应用大环内酯类7d无效时更换为四环素类、哇诺酮类药物均可缩短发热时间。另有研究发现部分患者单纯应用大环内酯类药物最终也能达到退热效果，可能与药物的非特异性抗炎作用及基因突变位点不同有关。2、免疫治疗（1）糖皮质激素发热时间7d或1.DH水平2480IU/1.可作为应用糖皮质激素治疗的指征。建议早期识别RMPP,尽早使用皮质类固醇药物，减少MP介导的免疫损伤，提高治疗效果，并防止并发症发生。（2）静脉注射免疫球蛋白G合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症MPP或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重等推荐使用。建议lgkg次，每日一次，疗程12do3、预防高凝MP感染后D二聚体水平显著增加，在RMPP中升高更明显。对于D-二聚体明显升高者，即使无栓塞的临床表现，也应给予小剂量肝素抗凝治疗，预防血栓形成或栓塞。4、支气管镜部分患儿肺部影像学表现为局部肺组织实变或肺不张，治疗后炎症吸收不理想。尽管使用了糖皮质激素，一些患者仍有持续发热和影像学进展，可能形成了支气管黏液栓。经纤维支气管镜的呼吸道灌洗治疗可清理黏液、黏液栓，减少管腔阻塞，镜下给药减轻局部炎症反应。但纤维支气管镜属于有创操作，且费用较高，应严格掌握其适应证。总结当MPP患者使用大环内酯类药物后无反应，出现了胸腔积液、肺不张等肺内并发症，或者出现肺外器官损伤，需尽早识别诊断RMPP,并调整药物,以改善预后。