临床糖尿病患者的动脉粥样硬化心血管疾病危险分层、血脂干预靶点与目标值及降脂治疗策略.docx
临床糖尿病患者的动脉粥样硬化心血管疾病危险分层、血脂干预靶点与目标值及降脂治疗策略糖尿病患者的动脉粥样硬化心血管疾病危险分层根据其病程长短、是否合并ASCVD及主要靶器官损害情况，对糖尿病患者进行ASCVD危险分层，分为超高危、极高危和高危。风雌分层评估抬悔超高危合并ASCVD极高危不合并ASCVD,但存在以下任一情况：（1） M40岁（2） <40岁，合并长病程（T2DM病程MIO年，TIDM病程M20年）（3） <40岁,合并为3个危睑因素（4） <40岁，合并靶器官损害高危<40岁，不具备以上极高危特征表1：糖尿病患者的ASCVD危险分层危险因素均为干预前水平，包括：（1）吸烟；（2）高血压；（3）肥胖：体重指数N28kgm2;（4）早发冠心病家族史（男性55岁，女性65岁）；（5）非高密度脂蛋白胆固醇24.9mmol/1.；（6）脂蛋白（八）300mg/1.；（7）高敏C反应蛋白N2.Omg/1.。靶器官损害包括：慢性肾脏病3b期以上（估算肾小球滤过率<45m1./min/1.73m2）,蛋白尿（尿白蛋白/肌酊比值>300mgg）,踝肱比值0.9,左心室收缩/舒张功能障碍。糖尿病患者血脂干预靶点及目标值1.D1.-C和非HD1.-C同时作为ASCVD风险管控的首要降脂靶点。超高危患者1.D1.-C控制目标为1.4mmol1.,且较基线降低50%o极高危患者1.D1.C控制目标为1.8mmol1.,且较基线降低50%o高危患者1.D1.C控制目标为2.6mmol/1.o非HD1.-C目标值为相应的1.D1.-C目标值+0.8mmol1.oApoB可作为糖尿病患者ASCVD风险管控的次要靶点。对于超高危、极高危和高危患者，ApoB目标值分别小于0.7、0.8、0.91.o糖尿病患者降脂治疗策略1、所有糖尿病患者均应以生活方式干预作为降脂治疗的基础。控制TC和1.D1.-C：需在合理膳食基础上，规律运动和控制体重;升高HD1.-C：应重视戒烟；降低TG：需限酒、规律运动和控制体重。注：（1）合理膳食：限制总脂肪（W2O9630%每日总热量）、饱和脂肪酸（WlO每日总热量，高胆固醇血症者7%每日总热量）、胆固醇（每日摄入量30Omg）和反式脂肪酸（W2gd）的摄入，适当增加不饱和脂肪酸（植物油）的摄入，特别是富含-3多不饱和脂肪酸的食物。（2）规律运动：每周中等强度运动150min,需减重者可增加每周运动强度和时间，不适宜运动者可待病情稳定后方可逐步恢复运动。不适宜运动的情况包括：空腹血糖16.7mmo1.反复低血糖发作或血糖波动较大、有DKA等急性并发症以及合并急性感染、增殖期视网膜病变、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、短暂性脑缺血发作）等。（3）控制体重：体重指数维持在24kgm2o（4）限酒：无饮酒习惯者不建议饮酒，有饮酒习惯者限制饮酒（酒精摄入量男性25gd,女性25gd）,高TG血症者更需严格限制。2、将中等强度他汀类药物作为糖尿病患者降脂达标起始治疗药物。表2：中等强度他汀类药物的种类、用法和不良反应I-m药剂不员阿托伐他S10-20mg,1次，d有斯友尿病肝功能异常.肌病、潴化道症状、头痛等伐他订5*10mg.1次/d或升高化ItI红里白的风险.伐他汀40-80mg.1次/d特别号身强畲制伏健汀40mg.1次/d以及质服性怙*112040mg,1次/d汀类为物>ft*40mg,1次/d取伐他订1-4mg,1次/d血U*0.6g.2次/d中性作用少见，同上述他汀类药物3、应用中等强度他汀类药物不能使糖尿病患者1.D1.-C达标时,应联合胆固醇吸收抑制剂治疗。表3：胆固醇吸收抑制剂的种类、用法和不良反应RWSf用药剂对Dl的彩Nl不良反应依折布IOmg,1次/d中性作用头痛、消化遒症状、失眠、皮疹等海博里布10-20mg,1次/d中性作用中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂仍不能使糖尿病患者1.D1.-C达标时，应联合PCSK9抑制剂治疗。表3：PCSK9抑制剂的种类、用法和不良反应不艮反应僮尤单抗140mg.1X/215中性作用注酎部位反应、M敝反应相奥流U棒症状导<420mg.1次/月。利西尤就75TSOmg.1次，2JV中性作用IIJuQ竺284mg,1次/早年中慢作期5、对于极高危和超高危患者，为达到>50%的1.D1.-C降幅，可直接启动中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗。6、对于基线1.D1.-C水平较高，预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗难以达标的超高危糖尿病患者，可直接启动他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗。基线1.D1.-C水平较高定义为：(5)服用他汀类药物者：1.D1.-C>2.6mmol/1.；(6)未服用他汀类药物者：1.D1.-C>4.9mmol/1.o7、对于不能耐受他汀类药物的患者，考虑使用胆固醇吸收抑制剂和(或)PCSK9抑制剂。8、1.D1.-C达标后仍有非HD1.-C不达标且TG水平升高，应进一步强化饮食、运动、减重等生活方式管理，并优化降糖和降TG策略。优化降糖和降TG策略包括：优先启用可改善血脂谱或心脏预后的降糖药物(如二甲双胭、SG1.T2iG1.P-IRA)和必要时使用降TG药物。9、降TG治疗策略(1)纠正引起高TG血症的其他继发原因：包括甲状腺功能减退症、肾病综合征、慢性肝病和引起TG水平升高的药物等。(2)强化生活方式管理：包括饮食、运动、禁酒、减重等。(3)优化降糖策略：优先启用可改善血脂谱或心脏预后的降糖药物,如二甲双服、SG1.T2i.G1.P-IRAo(4)在中等强度他汀类药物治疗基础上，若TG水平仍为2.35.6mmol1.,为降低ASCVD风险：推荐联合大剂量二十碳五烯酸乙酯(2g,2次d)治疗；可考虑联合高纯度-3脂肪酸或非诺贝特治疗(推荐级别：C级)。(5)当TG>5.6mmol/1.时，为降低胰腺炎风险，可采用贝特类药物、高纯度-3脂肪酸或烟酸类药物治疗。*降低1.p（八）的治疗策略：目前尚无针对1.p（八）治疗的药物应用于临床，对于1.p（八）水平升高的患者，仍以进一步降低胆固醇水平为主。(6)降脂药物对血糖的影响及处理策略目前降脂药物影响血糖的机制尚未完全清楚：(7)与降脂药物影响胰岛细胞本身分泌胰岛素有关；(8)与降脂药物影响胰岛素敏感性、继而影响胰腺以外组织器官(如脂肪、肌肉等)的糖代谢有关。1、他汀类药物：对血糖控制不利并有增加新发糖尿病的风险。但由于他汀类药物对心血管的保护作用远大于其对血糖控制的不利效应以及新发糖尿病的风险，故不推荐糖尿病患者因血糖控制不良而停服他汀类药物。可在血脂控制达标的基础上尽量选择临床效价比高的中等强度他汀类药物及对血糖影响较为中性的他汀类药物，并在使用前和使用过程中监测血糖或HbAlc;若血脂控制不达标，可考虑联用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂，而不建议增加他汀类药物剂量。2、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、普罗布考、贝派地酸、贝特类药物、高纯度-3脂肪酸：对血糖调节呈中性作用，可在一定程度上改善糖代谢、减轻胰岛素抵抗以及脂肪肝。3、烟酸类药物：可导致糖代谢异常或糖耐量恶化，对糖尿病患者无心血管获益，一般不推荐在糖尿病患者中使用，若必须使用，应定期监测血糖水平。4、胆汁酸螯合剂：虽可同时改善糖脂代谢，但降脂效果较弱，消化道不良反应较大。
