临床用血规范化培训及考核管理制度.docx

临床用血规范化培训及考核管理制度一、管理目的：为了维护患者生命健康，提高医疗质量，保证医疗安全，严格执行医疗机构用血管理办法和输血技术规范，加强临床用血人员输血技能培训、合理用血的监督管理、落实考核责任，特制定本制度。二、组织机构：医院成立临床合理用血考核评价小组，检查人员由输血科牵头、质控办组织，成员主要为医疗质量管理委员会和输血委员会成员。三、考核指标（一）临床科室1 .输血适应证合格率100%2 .成分输血比例N90%3 .输血前检测率100%4 .输血治疗同意书签署率100%5 .执行输血文案书写管理制度及输血治疗病程记录规范之95%6 .一次性输血N1600ml审批率100%7 .执行临床用血申请分级管理制度100%8 .输血不良反应处理、记录、回报率100%9 .一次性输血耗材处理记录完整率100%（二）输血科1.临床医务人员对输血科服务满意率95%10 输血科各种登记、记录合格率N95%11 血液领取、运输、储存、保管合格率100%12 交叉配血、合血、发血差错发生率013 报废血液处置报告率100%14 使用后血袋、标本等废弃物处置合格率100%15 储血冰箱、仪器等设备维护保养、登记完整率100%16 储血冰箱等温控设备的温度监测完整率100%四、考核方式考核由输血科对临床输血申请进行初步审核，每月质控办对对上一月的临床用血进行合理评估检查（用血例数少于10例的科室，全部检查；用血量大于10例的科室按20%比例进行抽查），对典型病例提请临床合理用血考评小组进行裁定，每月考核一次，总分为100分，实行缺陷扣分制管理。考核分值占科室医疗质量绩效考核总分的10%,质控办在医疗质量分析会上对检查情况进行通报公示对检查不合格的医生进行通报，并将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。五、管理责任（一）医院实行分级管理负责制，院长是输血管理第一责任人。各职能科室应履行对临床用血的监督和监管责任。（二）科主任是科室医疗质量和用血安全的第一责任人。应加强临床合理用血管理，严格把握输血指征，做到科学合理用血。（三）医务科和输血科应做好医院新入职人员岗前培训管理工作,内容包括输血相关法律法规、合理用血相关指南和指征、无偿献血等相关知识，对新入职人员需进行学习考核，并每年定期对医务人员进行输血相关知识的考核管理，把输血科纳入临床住院医师培训的轮转科室。（四）各级医务人员应认真履行核心医疗制度，严格执行输血技术规范和医疗机构用血管理办法规定，做好临床输血过程中的各项医疗工作。（五）输血科应做好血液领取、运输、储存、配血、供血、回收、保管、销毁等质量环节的血液管理工作，维护好输血科仪器设备。此外，还应承担指导和监管临床输血工作，参与合理用血培训和科研工作。