临床用血文书管理制度及输血治疗病程记录规范.docx

临床用血文书管理制度及输血治疗病程记录规范一、输血冶疗同意书和输血申请单（一）输血治疗同意书和输血申请单中各项内容应如实填写完整。（二）填写输血申请单或签署输血治疗同意书前已检测输血前传染性指标，并且接收到检测结果者，应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中和输血申请单上相应项目栏。（三）填写输血申请单或签署输血治疗同意书时，已抽取输血前传染性指标检测标本，未出结果者，应在相应项目栏内填写“标本已抽，结果未回”并填写采集标本的具体日期和时间。（四）输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。二、病历中输血病程记录（一）输血治疗病程记录客观真实，完整保存，可追溯临床输血全过程。至少应包括下列项目：1 .不同输血方式的选择与记录；2 .输血原因（输血前评估），输注成分、血型和数量；3 .输血开始和结束时间，输注过程观察，有无输血不良反应等；4 .输血后如发生输血反应，应将输血反应及处理过程记录于病程中，并同时填写输血不良反应回报单回报输血科；5 .输血治疗后有输注疗效评价的描述；6 .对输血治疗无效的患者须有原因分析；7 .手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录等各项记录的出血量、记录的输血量要完整一致；输血量与发血量一致。（二）决定输血前应做血常规等检测，以判断是否符合输血指征。（三）输血后病程记录中应有输血量记录。（四）配血报告单及输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。三、出科病历输血相关内容质控规定各临床科室病历质量检查小组应对出科病历中输血相关内容进行以下检查，合格后方能出科。（一）病历中必须附有输血治疗同意书。（二）输血治疗同意书中各项内容填写完整、正确。（三）病历中附有输血前传染病指标检测报告单。（四）病历中附有完整的输血报告单。（五）输血前、后有血常规检测报告单。（六）输血后病历中有完整的输血相关记录及输血不良反应记录、输血前评估及输血后效果评价。（七）麻醉记录，手术护理记录、术后病程记录中应有失血量，输血量记录。附：输血治疗病程记录范本首次输血记录病程描述年月日输血病程患者今日查血常规：白细胞1.lIXlo9/1.,红细胞200xl0121.,血红蛋白50g1.,红细胞压积0.182,血小板14xlO91.,患者诊断是:急性失血性贫血，其他生命体征的描述，为了纠正贫血，今日给予O型悬浮红细胞2U静滴，血袋号为：。于今日08：00开始输注，11：30输注完成。整个输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适反应，输注后患者贫血症状有明显改善。明日复查血常规后评价此次输血疗效。