临床消化道出血分类、病因、出血程度评估及内镜下止血方法及常用治疗方案.docx

临床消化道出血分类、病因、出血程度评估及内镜下止血方法及常用治疗方案胃镜和结肠镜分别为上、下消化道出血首选的诊断方式，胶囊内镜作为不明原因消化道出血的重要方式，可见，内镜在消化道出血的诊治过程中扮演着重要的角色。分类上消化道屈氏韧带以近的消化道。常见病因：消化道溃疡、恶性肿瘤、NSAIDS服用、MaIlory-Weiss综合征、消化道血管畸形、Dieulafoy病等。中消化道屈氏韧带至回盲部之间。常见病因：小肠间质瘤等。下消化道回盲部以远处。常见病因：下消化道：血管畸形、憩室、息肉等出血程度的评估(1)每日出血在51111.以下，一般较难检测出。(2)每日出血量在5m1.以上，粪便潜血试验阳性。(3)每日出血量超过50m1.,可出现黑粪。(4)胃腔内积血量大于250m1.,可引起呕血。(5)一次出血量在400m1.以下时，多无明显的全身症状；超过400m1.者，可出现头昏、心悸、乏力等症状；短时间内出血超过1000m1.将出现休克症状。止血方法机械止血法(1)内镜局部压迫止血法凝血功能正常，出血量较小、血管破损较轻微且血管较细微者。(2)止血夹止血法内镜下波动性出血或喷血、活动性出血以及有裸露的血管残端等较大出血量者，但不宜用于大面积弥漫性出血及周围组织硬化的情况可分为非降解材料止血夹(钛夹、银夹等)和可吸收高分子止血夹(1.aPrO-Clip夹和ABS01.0K结扎钉夹)可旋转的止血夹(可用于憩室出血)，超范围夹子(大血管严重出血或大纤维溃疡的患者)(3)结扎止血法：出血量较少且有充分视野的出血情况；(4)内镜可脱性圈套结扎术：新兴技术，对于憩室出血有优势,但是需要进一步验证；喷洒止血法(1)适应症：用于出血面积较大但出血量不大的患者。(2)常用药：包括立止血、孟氏溶液、凝血酶、去甲肾上腺素、肾上腺素、高铁止血剂、新型止血粉等。(3)缺点：存在一过性降低内镜的可视性、在止血无效时可能会干扰其他治疗方式。(4)应用：单一喷洒效果不佳，一般配合其他方法一起使用。注射止血法(1)适应症：局部静脉、小动脉等出血以及息肉切除后止血。(2)用药：有1：10000肾上腺素生理盐水、无水乙醇、1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠等。(3)用法：临床常用1：10000肾上腺素生理盐水对病灶周围多点黏膜处进行注射，利用肾上腺素使局部血管收缩，并促进血小板聚集以达到止血目的。(4)推荐联合方法治疗(常见的是联合热凝治疗)，因为单一治疗再出血率达26%,且会造成灶性黏膜受损，尤其是酒精、氨基乙醇等硬化剂，可能会造成穿孔。热凝治疗(1)原理：通过压迫出血点和凝固血管以达到止血作用的内镜下止血治疗。(2)分类：接触性热凝固法：包括单极电凝、双极电凝、多级电凝、热探头等。非接触热凝固法：包括激光微波、氮等离子体凝固术等。(3)适应症：常用于小血管出血，如非动脉非静脉曲张破裂型出血，血管畸形病变出血等出血量不大的弥漫性浅表性出血。(4)疗效评估：视野清楚，可用于大面积止血；但对于热凝深度和组织失活程度难以控制，易导致穿孔，且接触性热凝会造成粘连，引起再出血。(5)举例：内镜下氮离子凝固术(argonplasmacoagulation,APO是一种非接触性热凝治疗，具有自限性、自动导向性等优点。该技术利用氨气离子化后可以传输高频能量，凝固组织表层来止血，氮气喷头可不直接触碰出血部位，与创口间的最佳距离为28mm,因此，此法特别适合于表面治疗，且不易粘连并防止分离粘连导致的出血。内镜下联合止血常应用于出血量较大的患者，常选择先用止血夹止血，再联合注射法注射肾上腺素生理盐水等，也可以应用热凝、注射、止血夹止血联合治疗，还可以钛夹联合APC,注射药物联合APC等。常用治疗方案(1)对于高风险急性溃疡出血患者，建议内镜下采用热凝或硬化剂注射止血或使用Through-The-Scope-Clip(TTSC钛夹)止血。(2)机械止血失败或者再出血者，可考虑应用超范围止血夹(over-the-scope-clip,OTSO系统作为补救或治疗手段。(3)对于标准止血方式难以耐受的持续出血患者，应考虑使用内镜下特异性止血喷雾剂/粉末或帽夹治疗。(4)对于活动性溃疡灶尺寸2cm,或可见大血管2mm,或位于高风险血管区域(如胃十二指肠、左胃)，或空腔/纤维性溃疡,或者复发性消化道溃疡出血，内镜下帽状夹止血是较为理想的选择。(5)对于下消化道憩室、息肉出血，建议采用机械止血法，可联合热凝治疗；血管畸形者，首选APCo(6)对于面积较大O10mm)以及位于右半结肠的血管扩张性病变，可在行凝固治疗之前使用生理盐水进行黏膜下注射，从而减少并发症的发生。(7)对于急性活动性出血的上消化道溃疡(FIa、FIb),建议采用注射肾上腺素外加二次内镜下止血方式(接触热疗或机械疗法)的联合治疗。(8)对于内镜下非出血性可见血管(FIIa)的溃疡患者，可采用接触或非接触热疗法、机械疗法或注射硬化剂，每种疗法均为单一疗法或与肾上腺素注射液联合使用。(9)其他，主要根据治疗的特性和患者实际情况选用，个体化选择治疗方案，可单用可联合。