复方磺胺甲噁唑治疗百日咳用药引起药物性皮炎要点.docx

复方磺胺甲嗯口坐治疗百日咳用药引起药物性皮炎要点感染百日咳耐药菌株可考虑使用复方磺胺甲嗯嗖(TMP-SMZ)百日咳是一种由百日咳鲍特菌感染引起的急性呼吸道传染病，治疗首选大环内酯类抗生素，包括阿奇霉素、红霉素、罗红霉素以及克拉霉素等。鉴于国内百日咳鲍特菌对大环内酯类抗菌药耐药率高，对于2月龄以上的儿童及成人，若存在大环内酯类抗生素的使用禁忌、不能耐受该类药物，或感染的是耐药菌株，可考虑使用复方磺胺甲嗯嘤(TMP-SMZ)作为替代治疗方案。TMP-SMZ是一种由甲氧茉咤(TMP)和磺胺甲嗯哇(SMZ)组成的复方制剂，可抑制细菌DNA合成。在使用过程中，患者可能会遇到一些不良反应，包括药物性皮炎、光敏反应、药物热、以及关节和肌肉的疼痛等。止匕外，还有一些较为罕见的不良反应需要引起关注，如肾脏损害(表现为结晶尿、血尿等)、肝脏损害(可能出现黄疸、肝酶升高等)、以及血液系统异常(包括粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血等)。TMP-SMZ过敏反应较常见，可表现为药疹近期在临床工作中，我们观察到不少儿童在服用TMP-SMZ后出现了药物性皮炎的情况，在一些较为严重的情况下，患儿甚至发展为药物超敏反应综合征严重者、Stevens-Johnson综合征或中毒性表皮坏死松解症等重症药疹。这些重症药疹可伴眼、口、鼻及生殖器黏膜损害，有些还可累及肝、肾、胰腺等重要脏器。以下总结了TMP-SMZ可能引起药物性皮炎的常见类型。麻疹型或猩红热型药疹多在患者初次服用药物后的1周内出现。麻疹型药疹皮损表现为针尖至粟粒大小红色斑丘疹，密集对称分布，可泛发全身，以躯干为重，严重者可伴发瘀点，瘙痒明显。猩红热型药疹皮损呈弥漫性鲜红斑，呈米粒至豆大的红色斑疹或斑丘疹，密集对称分布，常由面颈部向躯干四肢分布，尤以褶皱部位及四肢屈侧更为显著，皮损可密集融合，外观上与猩红热相似，但瘙痒感较为明显。两种类型皮损先后发生或同时存在。麻疹型或猩红热型药疹的发生可能与个体的遗传背景有关，H1.A-B*5201基因与SMZ诱发的麻疹型或猩红热型药疹相关。固定型药疹多在患者初次服用药物12周后出现皮损，再次用相同药物24小时内皮损在同一部位复发。皮损可发生于全身任何部位，主要累及口腔、生殖器皮肤-粘膜交界处。典型皮损为局限性圆形或类圆形边界清楚的水肿性暗紫红色或鲜红色斑疹、斑片，重者红斑上可出现水疱、大疱，黏膜褶皱处糜烂渗出，消退后局部可遗留色素沉着。多形红斑型药疹典型皮损为好发于面颈部及四肢远端的暗红色或风团样皮损，中央为青紫色斑或紫瘢，严重者中央可出现水疱，形如同心圆状靶形皮损或虹膜样皮损。严重者累及粘膜部位可出现口、眼、鼻及外生殖器粘膜糜烂。光感性药疹可分为两类，光毒性反应性药疹多发生于曝光78小时后曝光部位出现类似晒斑的皮损，光变态反应性药疹表现为曝光部位出现湿疹样皮损，非曝光部位也受累。药物超敏反应综合征多在患者初次服用药物后26周内发生，再次用药1天内发病，与病毒感染相关，如人疱疹病毒6型再激活。临床表现包括面部水肿、红皮病、远端水肿、紫瘢、脓疱，多伴内脏器官受累，血检可见嗜酸性粒细胞、异型淋巴细胞增多。前驱期症状包括先于皮疹2周的发热、淋巴结肿大、流感样症状等。可能与个体的遗传背景有关,H1.A-A*1101、H1.A-B*130KH1.A-DRBI*1201与SMZ诱发的药物超敏反应综合征相关。Stevens-Johnson综合征/大疱性表皮松解型药疹起病过程通常非常迅速，患者会表现出严重的全身性症状。特征性的临床表现包括泛发性的水肿性红斑和瘀斑，这些红斑和瘀斑会迅速扩大并相互融合。随着病情的发展，患者可能会出现水疱和大疱，甚至出现表皮的广泛坏死和剥脱。此外，黏膜也会受到累及，且可能伴随有内脏器官的损害。根据表皮受累的体表面积，如果表皮受累的面积小于10%体表面积，则诊断为Stevens-Johnson综合征；如果受累面积超过30%,则诊断为大疱性表皮松解型药疹。在疾病的早期,患者可能会出现前驱症状，包括在黏膜病变出现前1至3天有发热、类似流感的症状、眼部症状和皮肤疼痛，这些症状通常先于皮肤的明显病变。剥脱性皮炎或红皮病型药疹初次用药潜伏期多在20天以上，患者发疹前可有全身不适、发热等全身症状。皮损表现为逐渐加重并融合成周身弥漫潮红、肿胀，以面部及手足为重，可伴水疱、糜烂、渗出、结痂、异味，经23周皮肤红肿渐消退，皮损处大量鳞屑片状或落叶状脱屑，掌跖部呈手套袜套样剥脱，可累及肺部及肾脏，常伴寒战、发热、蛋白尿、黄疸等。其中Stevens-Johnson综合征、大疱性表皮松解型药疹、剥脱性皮炎型药疹以及药物超敏反应综合征为病情较为严重，死亡率较高的重型药疹，一旦发现就应引起足够重视。另外还需注意交叉过敏反应，若患儿对一种磺胺药呈现过敏，以及对结构类似的吠塞米、噫嗪类利尿药、磺胭类、碳酸醉酶抑制药等呈现过敏的患者，对复方磺胺甲嗯喋也可过敏。