狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径表单.docx

狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径表单适用对象：第一诊断为系统性红斑狼疮伴肾病综合征、慢性肾炎综合征或急进性肾炎综合征，病理诊断为狼疮性肾炎（ICD-10：M32.1+N08.5*）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日标准住院日12-16天时间住院第1天住院第2-7天询问病史及体格检查上级医师查房，根据初步的检查结果主完成病历书写制订下一步诊疗方案要开化验单观察病情变化，及时与患方沟通诊及时处理各种临床危重情况（如对S1.E-DAl进行评分疗严重水、电解质、酸碱失衡，高血压根据情况调整基础用药工等）完成进行肾穿刺活检的术前评估作签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书长期医嘱：长期医嘱：肾脏病护理常规患者既往基础用药一级护理酌情使用降压、利尿药低盐饮食酌情使用抗菌药物记出入量对症支持治疗（维持内环境稳定、控监测血压制血压、保护肾功能、改善贫血、降低血重既往基础用药脂等）临时医嘱：临时医嘱：点血常规+网织红细胞计数、尿常肾穿刺前停用抗凝和抗血小板药规、大便常规、外周血涂片24小时尿蛋白定量医肝肾功能、电解质、肌酶、血糖、外周血涂片血脂、凝血功能、感染性疾病筛查、监测肾功能、电解质嘱抗核抗体、抗ClSDMA抗体、抗心肌磷血CD4+和CD8+细胞、ANCA、蛋白电泳、脂抗体、抗Sm抗体、ENA多肽抗体谱，甲状腺功能，双肾血管彩超、头颅MRI、补体C3、C4,免疫球蛋白、RF、CRP、骨髓穿刺、骨盆平片、肌电图、脑电图、ESR>ASO、抗人球蛋白试验眼底检查等（必要时）24小时尿蛋白定量、尿沉渣检查口B超、胸片、心电图、超声心动图其他特殊医嘱主要入院宣教肾穿刺宣教护理介绍病房环境、设施和设备狼疮性肾炎健康知识宣教工作入院护理评估病情口无口有，原因：无有，原因：变异记录1.2.I.2.护士签名医师签名时间住院第8T0天住院第11T5天住院第12-16天（出院日）主要诊疗工作 完成狼疮性肾炎及其合并症（糖尿病、股骨头坏死等）的诊断 完成肾穿刺和病理诊断 肾外合并症、并发症的治疗 观察病情变化，及时与患方沟通 上级医师查房，结合病理诊断和临床表现，提出具体的治疗方案 完成必要的其他专科会诊 评估一般情况、肾功能，并发症或合并症、治疗副作用等 明确出院时间完成出院记录、出院证明书、出院病历等向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 根据并发症的诊断给予相应的治疗 继续对症支持治疗 处理肾活检相应并发症临时医嘱， 开具肾穿刺医嘱（完善检查后） 必要时复查血常规、凝血功能、电解质、肾功能，肝功能 尿蛋白定量，尿沉渣镜检 其他特殊医嘱长期医嘱， 根据病情给予相应的免疫抑制治疗 继续对症支持治疗临时医嘱： 复查入院时结果明显异常的检查项目和血压、肾功能 24小时尿蛋白定量及尿沉渣检查 重要的专科检查项目出院医嘱： 预约门诊 出院医嘱 出院带药 随访化验单.主要护理工作观察患者病情变化肾穿刺手术后护理心理与生活护理特殊治疗宣教避免感染指导患者办理出院手续病情变异记录口无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名