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学校文明寝室评分表闩期均分寝室号月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日
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学校火灾隐患整治情况统计表单位：填报人：填报时间：20年月日序号学校名称发现的火灾隐患整改情况备注请在2月20日前上报
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XX学校学生宿舍巡查情况一览表日期巡查时间巡查宿舍号巡查情况值日教师签字看班教师签字班主任签字包保教师签字领导签字
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XX学校互动（家访）学校：学期：年级：班主任：XX学校互动记录表（家访）学校班级（年级）班主任时间地点家长（监护人）姓名谈话目的XX学校互动记录表（家访）学校班级（年级）班主任时间地点家长（监护人）姓.
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个人健康情况报告表姓名性别所在学校身份证号码手机号码培训班时间培训项目本人及共同生活的亲人14天内是否有被诊断为确诊病例、疑似病例、无症状感染者的情况。（若有，必须填写详细情况，包括时间、地点、人员和.
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学校（幼儿园）食品安全日常监督表检查日期：年月日检查人：项目检查内容检查标准结果措施资质条件卫生许可许可证在有效期内，无超范围经营，悬挂醒目位置水质检测自备水源加盖落锁，水质检测达标工作人员个人卫生着.
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附件2：202X年“两节”慰问困难儿童登记表姓名年龄联系电话家庭住址家庭成员基本情况致困原因所在村（社区）意见年月日乡镇意见年月日县妇联意见年月日
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合理用药检查工具表（IoO分）市（区/县）：医疗机构名称：项目内容考核方式检查分值实际得分备注事织30药组1、理况一管情分建立与完善医院药事管理组织，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关药事管理小.
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XX县村卫生室规范化建设一室一档档案台账村卫生室名称服务常住人口（人）村卫生室建筑面积（肝）房间数（间）村医数（人）村医姓名药品数量设备数量村医照片村卫生室正面图片治疗室图片药品展架照片部分设备照片1.
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卫生室安全生产排查整改表排查人员排查时间排查场所村卫生室药房、输液室、治疗室、配药间排查内容用火、用电、用水、用气、用油等有无违规违章情况，安全出口、消防通道是否畅通，应急照明灯、安全出口指示灯是否正.
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卫生室常用药物配备清单序号药名数量用途用法用量注意事项61维生素B21瓶口角炎、皮炎、结膜炎，阴囊炎等每日3次，每次12片详见药品说明书62维生素C5瓶坏血病及过敏性疾病每日3次，每次12片详见药品说.
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三、细菌耐药情况金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌肺炎链球菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌亚胺培南/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）;头袍哌酮/舒巴坦（耐药）（敏感）（未.
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医院应急演练记录表演练时间演练地点演练案例消防应急处置演练演练目的熟悉火灾处置流程，完善处置流程组织部门参加人员（见签名表）演练过程一、二、演练过程：场景一：场景二：场景三：演练效果评价习程价演过评整.
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医院压疮报告表申报科室：申报日期:患者姓名床号性别年龄诊断住院号入院时间压疮来源本院口手术室其他科室口家庭口养老院其他医院其他来源压疮部位压疮大小【长X宽X深（cm）压疮分期压疮创面情况目前措施A箴尾.
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附件3：医疗机构负责人简历表单位姓名出生年月，性别职务籍贯民族技术职称专业参加工作时间身体状况毕业学校及时间主耍简历医疗机构印章：（章）法人签字年月日身份证复印件：
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区域保洁签到表日期工作时间责任人日期工作时间责任人日期工作时间责任人
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勘察文件质量检查报告验收表-4工程名称工程地址建议持力层及基础型式实际持力层及基础型式勘察合同履约情况对勘察报告审查意见的处理情况勘察文件的质量检查结论执行强制性标准情况现场与勘察文件不一致时处理情况.
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副科级领导干部选拔任用报名申请表姓名性别政治面貌现任职务或职级备注递交报名申请表时间：年月日时分申请人签字：人事科对申请信息和资格条件初审意见：人事科长签字：
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H分析原始记录方法依据：分析日期：仪器名称、型号及编号：水温：一、仪器定位：标准缓冲液温度（）：值值值 位位位 定定定邻苯二甲酸氢钾标准缓冲液：混合磷酸盐标准缓冲液：硼砂标准缓冲液：二、样品分析：样.
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分部工程质量评定汇总表工程名称:序号分项工程名称项数其优良工中页数备注12345678910111213
